预制皮瓣修复小儿足跟撕脱伤1例

祁多宝，何如祥，程海旺，陈蕾蕾，司康乐，杨玉宝，陈小强，谢银龙

（兰州手足外科医院，甘肃 兰州 730030）

1 病例资料

患儿 女，5岁，因摩托车链条绞伤致左足跟皮肤软组织撕脱游离5 h入院。专科检查：左足跟于跟腱至跖底撕脱游离，撕脱足跟苍白无血运，撕脱组织挫伤严重，足底跖筋膜外露，跟骨结节骨质缺损，跟腱外露。

急诊在小儿全身麻醉下进行。用肥皂水、刷子刷洗伤口周围污物，再用双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，将游离下的足跟用碘伏浸泡，常规碘伏消毒，无菌铺巾，修剪皮缘，清除伤口内污染及失活组织，松止血带创面彻底止血后选择VSD膜覆盖引流，一周后需再次更换VSD膜。修剪足跟创缘，调节轴式皮刀，将足跟修剪成全厚皮片，修剪成多块，拼凑成足跟样，并用缝线间断缝合。将撕脱组织于对侧大腿设计预制皮瓣，由髂前上棘与髌骨外上缘连线的中点与髂腹股沟韧带中点做一连线，连线的下2/3段为旋股外侧动脉降支，再用多普勒探查旋股外侧动脉降支穿入皮肤穿支，并用亚甲蓝标记。沿穿出点正中切开皮肤及皮下组织，逐层用电刀止血，切至阔筋膜上，并保留阔筋膜上一层筋膜组织，可见筋膜组织有丰富的网状血管支，将两侧皮肤向内缝合固定，创面要彻底止血。将修剪好的足跟置于筋膜层上，周边间断缝合，拉长线打包，无菌包扎，患肢石膏固定。术后14 d观察预制足跟完全成活进行游离移植修复。沿预制好的足跟皮缘切开皮肤、皮下组织至深筋膜层，向两侧延长切口，将阔筋膜与皮肤缝合固定，防止分层，掀起皮瓣，沿股外侧肌与股直肌间隙钝性分离并游离出旋股外侧动脉降支，由上而下解剖分离，寻找降支肌皮穿支，游离肌皮穿支，确保血管穿入预制皮瓣内，并携带部分肌袖，防止血管裸露，逐步向主干游离，充分游离起血管，并于皮瓣内携带股外侧皮神经，再切开皮瓣内侧缘，掀起皮瓣，观察皮瓣血运良好，远端皮缘出血活跃，根据血管所需长度，剪断并缝扎血管近端，皮瓣供区彻底止血后逐层缝合伤口。将皮瓣置于创面缝合固定，游离出胫后动脉及伴行静脉，皮瓣血管与胫后血管端端吻合，股外侧皮神经与胫神经分支外膜法缝合。术后抗炎、抗凝、抗痉挛药物治疗，局部常规换药治疗，观察皮瓣血运情况，患肢石膏托固定，2周在床旁行踝关节功能康复训练，1个月逐步负重下床活动。

2 结果

预制皮瓣游离移植后成活良好，皮瓣与皮肤衔接处部分发黑，经换药后，全部愈合。术后经12个月随访，预制足跟无臃肿，外观满意，感觉功能逐渐恢复，局部无破溃，无溃疡形成（图1-4）。

图1 术前足跟游离撕脱伤

图2 撕脱足跟修薄预制

图3 预制皮瓣切取

图4 回植术后12个月随访

3 讨论

3.1 足跟皮肤的解剖学特点

足跟部的皮肤有较厚的角质层和皮下脂肪垫，并具有耐磨耐压、负重和缓冲震荡的作用，一旦损伤和出现足跟皮肤软组织坏死，很难找到相似的组织来替代，达到足跟的功能[1]。而足跟的这些功能是其他身体部位的皮肤软组织无法替代的[2]。若采取传统的腓肠神经营养血管皮瓣及其他部位游离皮瓣修复难以恢复足跟的功能，而后期会出现皮瓣臃肿、不耐磨，溃疡形成，二期需皮瓣整形、溃疡切除。采用自身撕脱足跟皮肤预制成带血运的游离皮瓣修复，可有效地恢复足跟的功能，减轻患者行走时的痛苦。

3.2 预制皮瓣优缺点

优点：可以利用自身脱套足跟皮肤来修复；供区可直接缝合，不需要植皮；有完整的角质层，耐磨性较好，皮肤感觉良好[3]；将修薄的足跟皮肤回植于阔筋膜上，不携带皮下组织，移植后皮瓣较薄，不臃肿，穿鞋方便，不需要二次整形；预制大腿后，血管比较恒定，血管管径较粗，切取方便[4]。缺点：病程较长，需二次手术治疗，需要精炼的显微外科技术。

3.3 手术注意事项

为达到预制皮瓣成活和手术成功率，手术时必须严格注意无菌操作，防止创面感染，确保皮瓣成活；足跟要修成全厚皮片，不易过厚和过薄，过厚降低了成活几率，薄则耐磨性受到了影响，容易引起破溃、溃疡[5]；修薄足跟预制阔筋膜时，创面要彻底止血，引流，紧贴创面，防止皮片不贴附，皮下积血[6]；禁止足跟打孔，防止术后瘢痕增生，影响足跟功能；术中神经修复至关重要，避免后期出现足跟感觉功能丧失[7-8]；需要精炼的显微外科技术。