跗骨窦微创切口与外侧L形切口治疗跟骨骨折的疗效对比研究

张敏，冯锡光，陈俊柱，邹建荣

（英德市人民医院 骨科，广东 清远 513000）

跟骨骨折发生率虽然仅占全身骨折的2%，主要发生于从事体力劳动的青壮年人群，但若治疗效果不佳，会对患者家庭和社会造成较大的负担[1]。跟骨骨折的致病原因常为高处坠落后足跟着地，是跗骨骨折最常见的损伤类型之一，有学者报道跟骨骨折发生率超过跗骨骨折总发生率的一半以上，且常常累及较多个关节，临床预后差，并发症发生率高[2]。对于复杂的跟骨骨折，切开复位内固定是目前常用的治疗方法，既往手术多采用经外侧L形切口，尽管术中、术后可采用多种保护措施，但术后切口皮缘坏死、感染等并发症的发生率仍极高[3]。随着微创骨科技术的发展，经跗骨窦切口微创内固定治疗跟骨骨折近年来得到普遍认可[4]。此切口可直接显露距下关节面，骨折复位、固定简便，手术采用横行小切口，对皮瓣血运影响小，术后极少发生切口边缘坏死等并发症，且经此切口更加容易恢复Bohler角、Gissane角。本文将2016年4月-2019年12月我院收治的60例跟骨骨折病例，根据手术入路不同分为两组，并进行回顾性分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例跟骨骨折病例，根据手术入路不同将其分为观察组（跗骨窦切口，n=30）与对照组（L形切口，n=30）。观察组男18例，女12例；年龄24～59岁，平均45.6岁。左侧12例，右侧18例。SandersⅡ型骨折18例，SandersⅢ型骨折16例；对照组男17例，女13例；年龄22～56岁，平均43.5岁。左侧13例，右侧17例。SandersⅡ型骨折19例，SandersⅢ型骨折11例。

1.2 病例纳入与排除标准

纳入标准：⑴年龄 20～60岁；⑵骨折类型为SandersⅡ～Ⅲ型；⑶骨折均为闭合性；⑷未合并同侧、对侧肢体其他部位骨折；⑸患者无循环系统、消化系统、内分泌系统基础性疾病；⑹患足及身体其他部位无皮肤感染性疾病；⑺患者受伤至手术时间在两周以内。

排除标准：⑴SandersⅠ型无移位的跟骨骨折；⑵未规律随访、随访资料不全者；⑶随访时间短于1年者；⑷合并其他基础性疾病、一般情况较差者。

1.3 手术方法

本组所有病例均采用椎管内麻醉，健侧卧位，大腿跟部上充气式止血带，根据患者体型大小、收缩压高低调节止血带压力（35～45 kPa）。

观察组：切口起于外踝尖下方约一横指处，远端指向第4跖骨基底部，长4.0～5.0 cm。依次逐层切开皮肤、浅筋膜，于切口下缘显露腓骨鞘，游离出腓骨肌并向后下方牵开，显露跟腓韧带及跟骨外侧壁，暴露距下关节关节面，于距骨外侧突不同方向钻入两枚直径2.0 mm克氏针并向外侧折弯，充分显露跟距关节关节面，彻底清除跗骨窦内瘀血及筋膜组织。于跟骨结节外侧垂直钻入直径3.0 mm斯氏针1枚，另一端完全穿出跟骨内侧，助手握持斯氏针两端向后、下方牵引跟骨，术者使用撬拨法将塌陷或翻转跟骨后距关节面抬起，完全复位关节面，于跟骨后距关节面下1～2 mm垂直骨折线钻入1～2枚克氏针，临时固定骨块维持复位，再从跟骨结节指向后距关节钻入2.0克氏针多枚固定。术中C型臂机行跟骨的轴、侧位透视，测量跟骨内翻角、Bohler角、Gissane角，必要时再次调整骨折块及克氏针，直至跟骨的高度、宽度、Bohler角、Gissane角恢复正常。沿跟骨外侧壁骨膜下适度剥离，选择合适型号钢板两块，一块从骨膜下插入，在可移动C型臂机透视下调整位置至满意角度；另一块钢板置于体外，与骨膜下钢板比对位置后经皮拧入锁定螺钉。再次透视，钢板、螺钉位置满意后冲洗术区，留置负压引流管，关闭创面。

对照组：于跟骨外侧作一传统L形切口，起于腓骨与跟腱后侧中点，向下直达足背与跖底皮肤交界处，走行于足底皮肤与足背皮肤交汇处向上1 cm，止于跟骰关节处。全层切开皮肤直达跟骨，游离、显露腓肠外侧皮神经并套入橡皮条保护，骨膜下锐性剥离皮瓣，显露跟骨外侧壁，掀开跟骨外侧壁，显露跟距关节间隙，于距骨上方外侧钻入3枚直径2.0 mm克氏针，折弯克氏针，完全显露距下关节，彻底清除跗骨窦内瘀血及筋膜组织，直视下良好复位骨折及距下关节面，以直径1.5 mm克氏针临时固定维持复位，移动C型臂机透视复位情况，必要时再次调整复位，直至跟骨高度、宽度、Bohler角、Gissane角恢复正常。依据骨折块类型选择合适钢板，如跟骨压缩严重，空腔较大，可取自体髂骨或同种异体骨植骨。置入钢板、螺钉后再次透视，钢板、螺钉位置满意后冲洗术区，留置负压引流管，关闭创面。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件对随访搜集的各种数据进行汇总、分析、处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验比较；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，确立检验水准α=0.05，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组一般资料、骨折类型、随访时间无统计学差异（P＞0.05，表1）；观察组手术时间大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组骨折愈合时间、末次随访AOFAS评分、VAS评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）；观察组术后无伤口皮缘坏死、距下关节创伤关节炎并发症发生，对照组术后3例出现伤口皮缘坏死，随访2例出现距下关节创伤性关节炎。

表1 两组一般资料比较(±s）

表1 两组一般资料比较(±s）

组别 例数 年龄 性别 伤侧 S a n d e r s分型 随访时间（岁） 男 女 左 右 Ⅱ型 Ⅲ型 （月）观察组 3 0 4 5.6±1 8.5 1 8 1 2 1 2 1 8 2 0 1 0 1 6.2±4.3 5对照组 3 0 4 3.5±1 9.6 1 7 1 3 1 3 1 7 1 9 1 1 1 5.3±4.2 6 t值 0.4 2 7 0.2 5 8 0.2 5 8 0.2 6 6 0.8 1 0 P值 0.6 7 1 0.7 9 8 0.7 9 8 0.7 9 1 0.4 2 1

表2 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、末次随访AOFAS评分、VAS评分的比较

典型病例：患者 男，33岁，高处摔伤致右足跟疼痛、肿胀、活动受限2 d。入院诊断：右跟骨骨折SandersⅢ型。入院后予消肿、止痛等对症治疗，伤后1周行经跗骨窦切口切开复位内固定术，术中透视、术后复查骨折复位良好，固定稳妥，术后无切口皮缘坏死等并发症发生(图1-5)。

图1 术前右侧跟骨CT

图2 术前三维影像

图3 术中皮肤切口

图4 术后右跟骨X线片

图5 术后右跟骨轴位X线片

3 讨论

跟骨是跗骨中主要的承重骨，在人体行走、运动中至关重要，临床中跟骨骨折的致病原因多为高处坠落伤，骨折类型常为粉粹性，骨折良好复位对于后期正常行走功能的恢复意义重大。有文献报道[5-6]，跟骨骨折可有高达20%的致残率，且常伴随距下关节僵硬以及持续性的跟骨痛。对于复杂的跟骨骨折，手术方式的选择对术后骨折愈合情况和并发症的发生率有较大影响。

切开复位内固定术是绝大多数有移位的跟骨骨折的首选治疗方法，特别是跗骨关节内跟骨骨折。既往跟骨骨折的手术入路，多采取外侧L形入路，此入路是治疗移位跟骨骨折的“金标准”[7]，其优点是可良好显露跟骨，方便解剖复位，可牢固固定复位的骨折块，后期可以及早进行恢复性功能训练，临床疗效较为满意[8-9]。但有研究显示[10]，外侧L形切口入路的手术方式有一定不足，主要表现在术中需要广泛剥离跟骨外侧面皮肤软组织，术后切口皮缘缺血坏死、感染、跟骨后距关节面骨折块坏死等并发症的发生率较高[11]。在本研究中对照组有30例采取跟骨外侧传统L形切口治疗，术后3例出现伤口皮缘坏死，随访2例出现距下关节创伤性关节炎。而观察组主要以经跗骨窦小切口治疗SandersⅡ、Ⅲ 型及 Ⅳ型跟骨骨折，根据损伤类型采取经跗骨窦小切口直视下骨折复位+空心螺钉固定治疗或经跗骨窦入路结合解剖钢板微创治疗等方案，术后手术效果满意，且相对传统切口，手术切口明显缩小，切口相关并发症发生率极低，但观察组手术时间较传统切口组延长，考虑原因为手术显露相对稍差，术中需反复复位、多次透视。经跗骨窦微创治疗跟骨骨折时手术入路可直达跟距关节面，该过程中对皮肤软组织破坏较小，可以使骨折端的对位更加准确有效，从而全面提高关节面复位的准确性，在一定程度上减少了创伤性关节炎的发生，与传统L形切口相比，此术式不需要对足跟部外侧广泛的皮肤软组织剥离，可以明显减少牵拉损伤、避免破坏局部软组织血供[12]，从而避免了皮肤坏死、伤口感染等并发症的发生，有效保障预后效果，进而促进骨折部位的愈合。本研究中的30例采取经跗骨窦切口微创治疗后，随访结果显示，观察组术中出血量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组骨折愈合时间末次随访AOFAS评分、VAS评分与对照组相比无统计学差异，而且并发症出现率极低，表明经跗骨窦切口治疗跟骨骨折，可取得与L形切口相同的预后，且术中出血量更少，并发症发生率更低，此入路值得广泛推广及进一步研究。