改良缝合方法及持续牵拉固定治疗陈旧性骨性锤状指

2021-04-06王清铿周晓文符祖昶黄飞

实用手外科杂志 2021年1期

王清铿，周晓文，符祖昶，黄飞

（中国人民解放军联勤保障部队第910医院骨科，福建泉州 362300）

手指伸肌腱止点撕脱骨折在临床上多见，患者多数有明确外伤史。闭合性损伤多见[1]，大部分患者得到及时诊治，恢复效果良好，部分患者因早期不够重视或漏诊演变为陈旧性骨折，造成远指间关节（DIP）梭形肿胀及鹅颈畸形[2]，不仅增加治疗难度且疗效欠佳。收集我院手外科2012年2月-2019年5月收治的87例骨性锤状指患者资料，将受伤超出3周的36例纳入本研究，均采用背侧切开解剖复位、克氏针固定伸直固定DIP、改良缝合方法及牵拉固定治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

本组36例，男31例，女5例；年龄16～58岁，平均36.5岁。受伤原因：日常工作生活撞伤15例，运动伤14例，打架斗殴伤7例。伤指分布：示指8例，中指13例，环指10例，小指5例。受伤至手术时间21～90 d，平均35 d。所有患者术前侧位X线均提示远指间关节半脱位，屈曲角度10°～45°，平均23°。

1.2 手术方法

患肢置于可透视手术台上，指根部神经阻滞麻醉，应用指根部皮条止血。于远指间关节背侧做Z形手术切口，皮下锐性剥离，3/0 Prolene（普理灵）线缝合皮瓣边缘牵开，显露伤指末节指骨基底部，通常可发现撕脱小骨折块随伸肌腱回缩，松解肌腱及中节指骨远端，提起撕脱骨折块，彻底清理骨折断端之间瘢痕，锐利尖刀刮除骨面使之新鲜化，极度屈曲DIP使之完全脱位，松解掌侧挛缩关节囊及瘢痕组织，期间反复复位DIP调整直至掌侧张力适合，于两侧关节面标记克氏针进针点，以一枚直径0.8 mm克氏针自远关节面向指端钻出后复位DIP保持伸直中立位，于近关节面标记点钻过克氏针直至中节指骨近端，完成DIP固定，以直径0.8 mm克氏针在远节指骨撕脱骨折块以远两侧向指腹斜行钻孔，3/0 Prolene线编织缝合伸肌腱，将两侧缝线尾端通过5 mL注射器针头引导从指骨背侧穿过骨道至指腹侧，在指腹侧两缝线之间做切口，皮下分离后血管钳将两缝线从切口处引出，直视下复位骨折断端并加压，助手将缝线牵拉后打结完成固定。此时予C臂机透视确认骨折复位、关节对位及克氏针位置情况良好，将指端克氏针尾端保留合适长度并折弯成鱼钩状，Prolene线在鱼钩处近端两次打结并牵拉维持张力挂于克氏针尾端，冲洗切口，5/0快薇乔可吸收线缝合切口。

1.3 术后治疗

围手术期均未予抗生素治疗，术后予多模式镇痛，术后铝板固定伸直中立位3周，6～8周后根据复查骨折愈合情况拔除克氏针，循序指导患指远指间关节功能康复训练。

1.4 疗效评定

随访期间疗效评定参照Crawford[3]功能评定方法。优：远指间关节完全伸直、屈曲，无痛；良：远指间关节伸直受限0°～10°，完全屈曲，无痛；可：远指间关节伸直受限10°～25°，有屈曲受限，无痛；差：远指间关节伸直受限超过25°或存在持续性疼痛。

2 结果

本组术后切口均一期愈合，无克氏针针道感染、松动。1例术中未行X线透视检查确认，术后复查发现远指间关节仍呈半脱位状态而行翻修手术。36例获得8～20个月随访，平均随访时间10个月，X线检查显示骨折均获得骨性愈合，平均愈合时间10周，2例出现关节间隙变窄、增生等创伤性关节炎表现。采用Crawford功能评定方法评定，其中优26例，良5例，可3例，差2例，优良率86.1%。

典型病例：患者男，篮球运动伤后出现左小指远节屈曲畸形，伸直活动受限40 d入院，完善相关术前准备后在局麻下采用改良缝合及持续牵拉固定方法治疗左小指远节指骨伸肌腱止点撕脱骨折。术后切口一期愈合，6周后复查提示骨折愈合可，拔除克氏针，循序进行功能康复训练。术后12个月随访撕脱骨折块愈合，远指间关节屈曲、伸直活动良好，无疼痛。

3 讨论

指伸肌腱在末节指骨背侧部分连同止点小骨折撕脱，即指伸肌腱I区撕脱性骨折，由此导致的末节手指不能伸直，呈现屈曲畸形，称为骨性锤状指[4]。末节伸指肌腱菲薄，断面接触少，且延展性极小[5]，受伤后选择合适的治疗方案很重要。手术治疗方法很多，包括抽出钢丝法、克氏针固定法及微型铆钉联合克氏针等[6]，临床疗效差异较大[7]。也有采用改良Ishiguro法治疗骨性锤状指[8-9]。钢丝法容易出现皮肤压迫溃疡、感染、抽出肌腱再断裂[10]；撕脱骨折块本身小，克氏针固定法固定力度小，容易造成骨块劈裂；微型铆钉固定费用高，有异物反应可能，不适用于伴有骨折的伸肌腱止点损伤[11]；Ishiguro法对进针点及角度要求高[12]，因此术者需要一定的操作经验。目前报道新鲜骨性锤状指治疗的文献较多，陈旧性骨性锤状指存在特殊的病理改变，如撕脱骨折块随伸肌腱回缩、骨折端之间瘢痕增生填塞、指间关节屈曲脱位、掌侧关节囊挛缩等导致其治疗上存在一定难度，术后并发症较多。针对上述问题，我们采用了改良缝合方法及持续牵拉固定治疗陈旧性骨性锤状指，取得满意疗效。