新形势下医院病案管理工作的分析与研究

余意玉，黄瑞妍，李晓艺，伍津，刘金蓉

1.广东省职业病防治院医务科，广东广州 510300；2.广东省职业病防治院院办公室， 广东广州 510300；3.广东省职业病防治院科教科， 广东广州 510300

职业病防治单位是职业病诊疗的主要机构，患者数量较多，因而病案数量也相对庞大，病案管理难度大，需科学、高效管理模式，积极提升病案管理质量与效果，是实现快速、准确的病案管理目标。近年来，我国卫生信息系统建设和发展速度显著加快，职业病患者病案管理也需积极融入信息系统建设中，改善管理效果及质量。实现有效与高效管理，为患者诊疗提供参考依据，同时为职业病防控提供真实可靠的参考资料，促进职业病防治工作有序发展，因此职业病防治单位病案管理工作应紧跟形势，融入信息化发展的大趋势中，总结符合自身实际的管理方法[1]。为此，积极分析了新形势下职业病防治院病案管理工作，结合卫生系统及社会发展的新形势，探索病案管理的新策略。

1 新形势下职业病防治单位病案管理的重要意义

近年来，职业病防治服务体系面临着转型的迫切需求，需要建立分工明确、责权清晰的新型服务体系，配合卫生部门完成区域内职业病诊疗、预防、监测与信息管理工作。职业病患者病案管理是全国职业病防治工作的重点和难点，在服务体系转变过程中，职业病患者病案诊疗信息更为复杂，而管理信息来源也更加丰富，需要依托于高效、可靠的病案管理，促进职业病病防治工作发展完善。我国公共卫生服务体系已经实施了区域到中心的互联互通，而职业病患者病案管理在统筹管理中也发挥了重要作用，可促进职业病防治机构完成诊疗、疾病监测、疾病控制等信息收集，并通过互联网、大数据、云计算等信息技术，实现信息的共享与分析，从而更好地实现分级诊疗、精准医疗的现代公共卫生综合化管理体系。

2 职业病防治单位病案管理工作中存在的问题

2.1 病案管理重视程度不够

临床医疗机构普遍存在“重临床”的情况，对于病案管理的重视程度则相对不足。 职业病防治单位工作繁重，职业病防治形势严峻，因而将做好职业病的预防措施和提升临床治疗水平是职业病防治工作的重点。 因而，职业病防治单位将主要的精力集中于职业病的预防和治疗水平提升方面，同时也着力于提升医疗质量管理水平，病案管理作为职业病患者诊疗及管理的终末端环节，极易被忽视。在日常管理中，对于病案管理的质量控制相对宽松，迫切需要提升职业病患者病案管理重视程度，并将该管理环节作为常态化管理的重点，促进其管理水平提升。

2.2 病案质量水平有待提升

临床医师承担了重要的临床治疗任务，工作相对繁重，忙于患者的诊疗工作，极易忽视病案书写问题，因而极易出现病历内容错误、疾病编码有误、未按要求签名、归档不合理，信息界限不清等问题，这在一定程度上也导致了病案质量下降[2]。此外，部分职业病患者的病程较长，病案内容较多，容易出现重复录入信息的情况，对于病案的管理较为不利。 病案管理人员多为非专业人士，专业性不足，业务水平有待提高，处理职业病患者病案时，不能及时有效地规范病案信息与形式，不利于病案管理质量水平的提升。

2.3 信息化程度不足

近年来，职业病信息管理水平得到了有效提升，目前我国已经落实职业病防控与监控网络。但是较多病案管理的信息化不足，而该问题也是职业病信息管理的“疑难”问题，较多国家与我国出现了相似的问题，如信息不完整、监测路径丢失等。 部分职业病患者的诊疗记录较多，职业病患者可能辗转多个诊疗机构或检验实验室，其生化检验、诊疗信息的记录完全性较难保证，同时也很难及时记录到病案中，登记录入信息化管理系统时，容易出现信息缺失、上传不及时等情况，影响了职业病患者病案管理的信息化进程[3]。

2.4 病案信息利用率较低

当前，职业病防治单位的病案管理已经实施了信息化，通过计算机系统管理病案，但是在信息利用方面相对滞后。 多数发展中国家职业病防治机构也存在该问题，对病案管理“重保存、轻利用”，虽然可以有效存储患者病历信息，但是信息存储后，检索途径单一，信息利用难度大、信息资源难以共享，不能充分利用病案信息资源[4]。

2.5 病案管理服务意识不强

当前，病案室服务相对单一，缺乏现代医疗机构服务意识和法律意识，对病案管理工作较为重视，但是服务于患者、服务于大众的意识尚未建立，不能满足职业病防治的现代化需要。 此外，病理管理中存在患者信息泄露等情况，信息安全风险因素较多，亟待优化改进[5]。

3 职业病防治单位病案管理的优化策略

3.1 提高病案管理重视程度

作为职业病防治单位，应充分认识到病案管理的重要作用及其对职业病防治单位长远发展的影响。将病案管理作为职业病防控工作的重点，在提高临床医疗质量水平的同时，重视病案管理工作，将病案管理工作纳入常态化管理的重点，作为职业病防治单位管理质量水平的重要评估项目，从根本上提升病案管理工作的地位[6]。优化病案管理资金配置，为病案管理工作发展提供坚强的后盾。此外，改变病案管理的传统思维观念，从思想上重视病案管理工作，加快病案管理工作的现代化发展，管理人员应对病案管理的流程进行深入地分析和研究，对收集、编目、分级、保管等流程进行优化和改进，进而促进病案管理工作的进一步完善与优化[7]。

3.2 提升病案质量

对病案管理人员进行专业培训和指导，保障病案管理人员掌握扎实的病案处理与管理技术。在培训中，使病案管理人员了解并认识到，病案对于职业病防治单位发展、职业病防控及患者治疗的重要意义，帮助病案管理人员树立职业责任感和自豪感，以更加积极、饱满的工作态度，投身于病案管理工作中，改变消沉的不良工作状态等。针对疾病管理等重点、难点项目进行严格培训，选择复杂疾病、误诊、漏诊等案例进行讲解说明，需要注意实验室检查资料信息管理[8]。 病案管理人员必须熟练掌握编码方法，并要求编码后进行双人核对，避免出现编码错误或遗漏。 按管理人员培训后应进行严格的考核，保证其掌握扎实的立案管理知识和技术，考核合格后方可上岗工作，不合格者应严格进行培训和学习，再次考核，直至考核合格。为保证病案书写的准确性，应对临床医师进行病案书写相关培训，每个临床医师掌握规范正确的病案书写方式；保证信息录入的准确性、有效性，必须更新后及时检查和核对，避免遗漏内容[9]。

3.3 加快病案管理信息化建设

职业病防治单位病案信息应及时录入信息化系统，做好归档处理，确认无误后尽快上传。同时应注意，患者后续诊疗信息的及时补充和录入，使患者职业病治疗的全过程记录在病案中，并及时上传至信息管理系统，将患者信息记录进职业病防控与监控网络[10]。 优化改进条形码识别系统，促进手机APP 等辅助录入工具的使用与完善，便于随时对信息录入及管理。此外，应将患者基本信息和随访信息模块共同纳入信息化管理系统，便于统筹管理，便于实现职业病患者的个案实施管理[11-12]。通过信息化系统对特殊患者进行重点管理，患者病案信息录入后，通过信息系统汇总患者在不同诊疗机构等产生的诊疗信息，而便于临床治疗和疾病监测。 通过信息系统及时发现异常的病案，如病案信息缺失、破损病案等，及时进行处理和修复，避免患者病案信息丢失[13]。

3.4 促进病案信息的共享与高效利用

优化病案的信息管理系统，完善检索方式，便于精准地找到搜索目标，同时可满足相关信息查找。 通过病案信息管理系统分析职业病监测结果，及时上报给上级卫生部门，同时可为其他临床医疗机构提供参考信息[14]。病案信息管理系统可与地理信息系统进行结合，进而显示出患者发病地理位置的热点图像，便于公共卫生服务人员直观地监测职业病聚集性发病情况，评估职业病的发展趋势，更好地提升职业病控制水平，为临床治疗提供切实的疾病资料。 此外，通过信息系统对病案信息进行提炼，在保护患者隐私的同时，为临床医疗教学、科研等工作提供原始病案信息，经过有效分析，形成综合性参考信息，充分发挥信息的参考价值，促进医疗事业的发展[15]。完善手机APP 信息调阅服务，便于医务工作者、公共卫生管理人员及时的观察职业病例，为临床诊疗和疾病监测提供便捷服务。 当前，职业病缺乏有效预警手段， 而病案信息管理系统可以有效监测职业病信息，对于职业病预测、评估和防控手段制定都有重要意义[16]。同时应注意，作为职业病病案管理人员，应对职业病发病趋势具备敏感性，定期总结区域内的职业病病例发病情况和治疗信息，发现潜在的危险因素，迅速向上级反馈，便于及时采取有效的防控措施[17]。

3.5 建立“以人为本”的服务理念

当前，病案室管理工作以对院内和医疗机构负责为主，对外服务相对较少，但是随着医疗机构现代化发展的形势改变，病案室服务也应面向患者和社会，因此应树立“以人为本”的服务理念，为患者提供更好的服务[18]。病案室建立服务窗口，并张贴醒目的科室标志服务流程等信息，明确说明患者调取病案的要求、标注准备工作等，避免患者往返职业病防治单位多次而不能获得病案复印件[19-20]。以良好的服务态度，为患者提供病案查阅等服务，积极提供帮助和指导，但是应注意患者信息的保护，患者信息使用过程中必须充分保护患者隐私，避免隐私泄露情况，与其他单位进行合作或信息共享时，尤其应注意患者个人信息的保护，避免影响患者的个人信息安全[21]。

4 小结

新形势下职业病防治单位病案管理的重要性进一步提升，但是其病案管理工作中存在重视程度不够、病案质量水平有待提升、信息化程度不足、病案信息利用率较低、病案管理服务意识不强等问题，需积极提高病案管理重视程度，提升病案质量，加快病案管理信息化建设，促进病案信息的共享与高效利用，建立“以人为本”的服务理念，从而促进职业病防治院病案管理工作实现快速、可持续发展。