“三明模式”医改政策的推广分析——基于政策创新与扩散的视角

徐赟，桑圣梅

南通市第一人民医院人事科，江苏南通 226001

医改是我国医药卫生体制的推陈出新、开拓完善的关键措施。自新一轮医改工作开展以来，通过着力强基固本、建立健全相关机制等方式，我国的基本医疗保障体系以及医疗服务水平都迈上新的台阶，但同时公共卫生方面的一些短板已逐渐浮现，这对我国医改提出了更高层次的要求。 2012 年，福建省三明市发起了一场“大刀阔斧”的改革—以监管把控重点药品为起点，从而以治理药品耗材改革为落脚点，全面深化医药、医疗、医保“三医”联动体制改革。当年的这场改革成效显著，扭转医保亏本局面的同时还带来大量盈利，一举推动了医疗体系的中心从救治患者到护佑健康的成功转向。 2021 年7月，中央宣布将推广三明医改经验作为今年的医改重点任务，现阶段正处于推动三明经验走向全国、带动医改不断向纵深推进的攻坚时刻。

1 政策创新扩散理论及模型

1.1 政策创新扩散理论的主要内容

20 世纪中期以来，由于经济、文化、政治环境的快速发展变更，政府的执政能力需要提升至更高的层次，政策创新以及政治扩散相关理论逐渐成为当代经济学、政治学和公共管理学的热点领域，政策扩散模式也慢慢成为政策过程研究的新聚焦点。

创新扩散理论是西方学者在研究人们对新兴事物及理念接受过程时提出的理论，这也是发展传播学领域范畴内最具影响的理论之一[1]。 政策创新扩散意指政策创新经过一段时间，经由特定的渠道，在政府间传播并被采纳的过程。 美国学者贝瑞夫妇（Frances Stroke Berry &William D.Berry） 在20 世纪90 年代初期提出了更具综合性的“政策创新扩散模型”[2]。贝瑞夫妇认为“虽然政策的多数行为在对已有项目实践小修小补的意义上是渐进的，政策制订的许多研究也试图去解释为什么政策制订倾向于渐进模式，但是最终每一个政府项目都可以追溯到某种非渐进的创新”[3]。

贝瑞夫妇认为关于政策的创新和扩散，有两大类型的诠释框架。第一类是内部决定模型，即认为地方政府的行为不会被其他地方政府行为影响，认为职能部门创新的因素在于地方政府内部的政治、经济和社会特性。第二类是扩散模型，即认为政策创新本质上是府际之间的仿效学习作用，将一个地方政府采纳的某项政策看作是模仿其他地方政府之前采用的政策。 20 世纪90 世代，这两种模型出现了融合为一体的趋势。贝瑞夫妇还将政策扩散模型划分为四大类别模型，分别是全国性互动模型、区域型扩散模型、领导-跟进模型和垂直影响模型。

1.2 4 种政治扩散模型简述

①全国性互动模型（the national interaction model）。此模型预设了一个全国范围内的公开交流网络，该网络涵盖各类定期举行的会议以及州级协会组织，全国各州政府官员可以通过该网络共享同行们的项目信息，这给全国各州同级别的政府官员提供了一个交流互通的良好平台，一些新型项目的相关信息可以通过该平台传播扩散，已采用新项目的州和还没有实施该新型项目州可以自主互动、互通交融。同时，未采用新项目的州可以在沟通中取得新的经验,能够接受已采用新项目的州的激励，以推进采纳该新项目。 由此，该模型形成这样的推测，即一个州采纳项目的概率是与它的官员和采纳项目州的互动州官员互动次数成比例的[4]。

②区域型扩散模型（the regional diffusion model）。同因交流借鉴关系而激发的全国性互动模型相比较，区域扩散模型假设在实际政策扩散过程中，府际之间的影响因素占比更大的是地理位置。该模型又可划分为邻近模型以及固定区域模型。

邻近模型假设各州很大程度上会受到边界共用州的政府决策影响，而固定地区模型则假定，国家被分为若干个地区，各州倾向于与同一地区的州开展政策竞争[5]。尽管两个模型均认为相邻的地理位置会更易影响各州的决策，但是在作用路径上，这两个模型还存在着些许差异。邻近模型假设每州均有特选的参照系统作为影响该地政府部门政策创新的依据，而固定区域模型则假设同一片区域内的州政府间更易存在着相似度较高的作用路径。

③领导-跟进模型（the leader-laggard model）。 领导-跟进模型假设一些个别的州首先采纳某项创新政策，则会形成“领头羊”效应，其他州观测到政策采纳后的良好效果后，纷纷仿照，加速跟进。 很多研究者提出：此模型的扩散程度与区域也有极大的关联，当区域内有单位提前实施某项新政策时，会促使其他单位也采取这项新政策，政策扩散的发生也一定是府际间实现激励相容的结果[6]。 通过此模型，不难看出，该模型强调的是通过个别州良好的带头领导作用从而引起各州间的争相效仿。

④垂直影响模型（the rtical influence model）。该模型与领导-跟进模型有着较为相像的影响路径，垂直影响模型中假设起到带头领导用的为中央政府，而非个别先行采取新型政策的州。两个模型的主要区别在于：在领导-跟进模型中，其他州可以根据实际情况来自主选择是否效仿、跟进政策先行州。但在垂直影响模型中，各州采纳中央政府下达的政策是强制性的过程，但是中央政府在下达命令的同时，有可能会同时配备财政等方面的相关跟进政策，这会大大加快政策扩散的进度。

2 分析与论证

2.1 三明医改的背景

三明市位于福建省中西部的山区地带，面积为22 928.87 km2。2016 年末，全市常住人口为255 万人，其中城镇常住人口为146.6 万人，占总人口比重57.5%。全市共有各级各类医疗卫生机构2 646 个。 拥有医疗卫生机构床位13 691 张，卫生技术人员15 584 人[7]。 建国后，三明市目标建设为福建省的工业基地，但却在改革开放后，因三明工业产业发展力度不足，未能实现工业产业兴起的局面，经济发展停滞不前且有逐渐走向衰败的趋势，三明市的经济总量和地方财政收入在福建省内均榜列后位。 且三明市退休人员占比较高，经济效益较差，职工赡养压力巨大。 三明市城镇在职及退休职工医保赡养比也在逐年降低，由2010 年的2.06:1 降至2017年的1.54:1，远远够不上福建省设定的赡养比风险线2.5:1[8]。三明市与省内其他城市的发展水平相差甚远，且有每况愈下的趋势。

改革开放后，我国民众的卫生健康需求随着医疗水平一同增加，医疗费用整体呈现上升趋势，全市县级以上22 家医院的年总收入由2000 年的3 亿多涨到2010年的14 亿多，2011 年已逼近17 亿。2009 年至2011 年三明全市医疗费用支出增长率由15.4%激增至48.0%，提升新农合和居民医保等医保基金筹资的标准已经无法解决医疗费用支出愈发高昂的问题。 2011 年，福建省三明市职工医保统筹基金亏空高达2.08 亿元，财政已无力挽救该局面。 同期，三明市先后有8 个医院院长被查出涉及严重的药品腐败问题[9]。一时间，药品和耗材价格虚高，百姓看病困难、看病昂贵，医保基金浪费巨大的各类现象频发，三明市医患关系紧张，财政无法破解此僵局，改革迫在眉睫。

2.2 三明医改的创新内容及效果

2012 年2 月26 日，三明市召开关于努力降低医疗成本、提高“三险”资金运行使用效益的专题会议，此次会议指明了此次医改的总体设计思路与路径。

部署改革分四步走：①改革政府管理；②把控药品管理；③强化医保管理；④优化医疗管理。四大环节层层递进，环环相扣。此次会议不仅明确了三明医改的基调，也正式宣告了改革的开始。

①创新内容。 在改革政府管理方面，三明市坚持党政主导，强调“第一负责人”管理制度，重新排布划分政府领导职能，强化部门联动，合理规划政府团队分管领域。成立三明市医改专项领导小组，大胆放权，赋予制订卫生政策的重要职责，改革试点4 年左右期间的百余项医改卫生政策的审核签发方均是该领导小组。实行市政府垂直统一管理，确保医保政策的统一落实与执行[10]。同时也专设医疗保障管理局,与三明市财政局局联合办公。 三明市委、市政府将医疗、医保、医药范围内的各项工作规划于统一体系管理，重组规范医改队伍，强化组织协调统一性，确保此次医改的系统协调性及可持续发展性。

在把控药品管理方面，以往药品收入在公立医院的高额收入中占比非常大，“以药补医”的不良现象在传统公立医院中普遍存在，三明市为破解此僵局，2012 年4月，开始重点监控辅助类、营养类、疑似有历史高额回扣的129 种药品品规，层层把关监控药品的出处和去向。 接着，三明市开始限定药品采购价格，将药品采购权、采选权划分给市医疗保障基金管理中心和市卫健委（原卫生部）的招标采购办公室，从而剔除虚报高额的药品，净化药品市场。 其次，三明市还将“药占比”纳入市级医院院长考核，强力把控药品价格。

在强化医保管理方面，三明市委、市政府将原人社局及卫健委（原卫生部）下属医保部门整合起来，将新农合、居民医保以及职工医保三类合一，专设了医疗保障基金管理中心，全面统筹管理三明市居民参保范畴、费用标准、薪资级别、基金管理、服务过程、信息系统，并对民众医保所涵盖的药品、诊疗目录及服务水准进行统一标准化管理。并且，建立门诊统筹制度、实行差异化的报销政策及中药报销制度，大力提高居民医疗保障水平。

在优化医疗管理方面，推行院长年薪制度，分级分类建立健全院长考核评价体系。实行医疗人员目标年薪制，严格规范管理医务人员的诊疗水平，将医务人员的薪资水准与自身医技水平、医德医风考评、年终考核等各方面挂钩，将药品费、医疗器械耗材费、各项检查费等各类易产生灰色收入的项目从医务人员收入结构中抽离，以此严格规范管理医疗行业，优化稳固医院收入结构，提高医疗服务收入占比，降低药品耗材收入占比。

②取得成效。 改革试点的4 年多时间以来，三明市取得了非常显著且扎实的成效，实现了“三降低”以及“三提升”局面。 其中，“三降低”使医药总费用增福、药品总费用以及民众看病压力均得到了大幅度降低，其中公立医院的医药总费用由18%的高速年增长率放缓至8%～10%的增长率，与人均可支配收入增长率持平，保持步调一致；药品总费用降幅也非常明显，三明市公立医院费用由8.1 亿元降至6.2 亿元，降幅约为23%；三明市的医保报销比例也逐年上升，患者治得起病、买得起药，民众的看病压力以及疾病负担也得到了极大缓解。

“三提升”使医疗行业从业人员薪资水平、医院收入结构合理性及稳定性、城镇职工医保基金总量得到大幅度提升。 其中医务人员的收入水平稳步上升，三明市二级及以上公立医院工资总额由2011 年的3.82 亿元增加到2020 年的15.57 亿元。 人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到45.98%[11]。 优化并稳固了医院的收入结构，医疗收入占比提高了近30%，逐渐降低药品、耗材占比，大力提升医疗服务占比，净化了医疗环境。并且一举扭转当年医保亏空、财政无法兜底的局面，城镇职工医保基金由赤字2.1 亿发展至节余0.86 亿元。

2.3 推广三明医改的扩散分析-基于政策扩散四大模型视角

①基于区域型扩散模型视角。“三明模式”医改经验首先在福建省得到了推广与扩散，在三明医改取得阶段性成效后，福建省也开始学习本省省辖市—三明市的医改成功经验，加快推进“医疗、医保、医药”三医联动，按照“腾出空间、调整结构、确保衔接”的“腾笼换鸟”路径，以降低药价为切入点，同步推进医疗服务价格、医务人员薪酬、医保支付方式等各方面的综合改革,取得了省内改革的阶段性成功，2020 年主要健康指标保持全国前列。

2015 年2 月出台的《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》明确提出可以学习参考三明市医改经验，自此福建省走上了深化三明医改之路。首先在强化政府管理方面，坚持党政主导原则，实行党政“一把手”医改负责制，强化政府职能，于2018 年出台《关于深化“三医联动”改革的实施意见》，进一步将“三医联动”改革经验上升为省内医改的体制机制，不断完善医改政策体系。福建省持续加大医改投入力度，近年来福建省医改财政投入年均增长11.3%，高于同期财政支出年均增幅；个人卫生支出占卫生总费用比例由2015 年26.1%下降到2019 年24.1%，群众负担总体有所减轻[12]。 其次，福建省开始全面改革药品耗材采购使用机制，建立选购、配送、监管、结算一体化平台，不断健全基本医疗保障制度,建立职工医保基金省级统筹调剂机制以及建立医共体医保打包付费机制。

②基于全国性互动模型视角。在国务院的主导下，“三明模式”下的医改政策在全国范围内开始推广、扩散。2015 年末，国务院医改办在三明市正式开始分时期、分批次开设培训班。 集中培训对象为各省、市的医改部门主管、医改试点城市的相关部门主管、试点省份的省级医院院长等相关负责人。 2021 年2 月，国务院医改领导小组秘书处认定福建省三明市为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。今年计划将举办6 期相关课程培训班，要求加大对三明医改经验的推广、培训力度。国家高度重视推广三明医改经验，故举办了多批次、大范围的三明医改培训班，旨在为全国提供一个良好的交流互动平台。

③基于领导-跟进模型视角。 当三明医改取得了全国瞩目的成效时，全国各省市均纷纷效仿三明路径，并根据省内实际情况，加以修改并出台了相应的医改政策。在改革政府管理方面，有很多试点省份均将医改领导小组的负责人一职交给了省委书记或省长。在强化医保管理方面，2017 年12 月，甘肃省庆阳市专设了城乡居民健康保障局；江苏省也成立了“三保合一”管理的医保基金管理中心； 辽宁省锦州市2019 年8 月正式挂牌成立锦州市医疗保障管理局，深入推进锦州市城乡基本医疗保障制度整合。 在强化药品管理方面，已有江苏、安徽、青海等16 个省（直辖市/自治区）确定执行“两票制”[13]，三明市联合宁波、乌海等多个县市进行共同带量采购。 截至2019 年底，已有31 个省级行政区进入了实行药品“两票制”的执行阶段。 在三明市的“领头羊”效应下，学习、效仿其改革经验、路径的省市正在逐年增加，纷纷推动各区域内的医改进度。

④基于垂直影响模型视角。在三明市、福建省、各试点省份均取得了优异的医改成效后，中央层面高度重视“三明模式”医改经验，开始制订下发各类相关配套政策，纵向推进，大力加快政策的扩散速度并扩大深度。 国务院于2016 年3 月印发了《国务院批转国家发展改革委关于2016 年深化经济体制改革重点工作意见的通知》，该通知中明确写明“在部分综合医改试点省推广福建省三明市医改做法和经验”。 2016 年4 月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务》要求“总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广”。不久后，国务院医改办以三明试点经验为原型，化为十道必答题的形式来明确下发要求各医改试点省必须完成的改革任务。 2016 年11 月，国务院转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》。 该文件的核心思想就是推广来自三明等各地医改试点中提炼出来的各方面经验以及有效路径。 2017 年2 月，正式印发《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，中央层面开始正式推行药品采购报销“两票制”，聚焦整治药品流通程序，优化药品流通机制。中央层面制订了相关政策配套方案，利用政策的不同程度强制性，加快政策的下沉、扩散速度。

3 “三明模式”医改政策全面推广的建议

3.1 完善配套政策落实，提高政策推广动力

因为地方政府在推行政策创新的过程中不仅要面对改革成本因素、风险因素、舆论因素、群众满意度因素等问题，还要考量该创新型政策是否满足现行的法律体系以及区域内可行性因素等多种复杂情况。所以为避免地方政府做无效性改革政策创新工作，以及畅通地方政府政策推广路径， 应完善相关配套政策的制订以及落实，尤其是财政政策的跟进落实，通过配套、成体系的相关政策，提高“三明模式”医改政策的推广动力，加快政策推广节奏。

3.2 激活政策企业家角色，打造良好互动网络

政策企业家是政策过程中的个人或者团体，是政策创新的重要变量，在推动政策创新及扩散的过程中扮演了重要角色。在政府层面、部门层面等多方利益博弈的局面下，政策企业家可以根据地方政府医改遇到的某些问题或者困境提出具体建议及方案，组织建立相关政策联盟和开展相应的政策活动，采取从中央层面到地方层面的双向干部流动任职模式，以及上级政府向下级政府派驻改革试点联络员和改革顾问等方式，以此方式加速推进政策扩散，打造良好的互动网络平台，加快三明医改成功经验的传播速度。

3.3 优化中央顶层设计，强调因地制宜原则

中国政策过程是地方政策试验与中央顶层设计相结合的结果[14]。 优化中央顶层设计，通过关联性、持续性的政策指引以及激励性的制度匹配，加强中央层面对政策扩散的方向性引导推广，但同时也应该要根据试点城市的实际情况，因地制宜，在强调扩散医改成功经验的同时，也应该考虑到各地的经济情况、医疗模式现行状态、各大医院运营情况，在政策扩散的过程中应该避免采取生搬硬套、机械式复制的仿效路径。鼓励因地制宜、学而创新，以此推动三明经验取得更好的推广效益。

4 结论

深化医改，促进公立医院高质量发展，三明医改经验成为重要的可借鉴模式[15]。 三明市为全国打造了一个非常好的医改样板，成功的医改经验值得学习并推广，但是也不能忽视我国各地发展水平不一的现状，其他城市并不能简单照抄“三明路径”，医改需要因势利导，绝不可全盘照抄。现阶段的目标仍然是推进更深层次的公立医院医疗卫生体制改革，只有增强“三明模式”医改政策的普适性，“三明经验”的成果才能普及。