辩证思维在护理临床教学实践中的应用与思考

何芳，王富兰

1.重庆医科大学附属第一医院第一分院心内科，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院妇科，重庆 400042

自然辩证法是马克思主义的自然观和自然科学观的反映。辩证思维作为哲学中的核心思想，广泛存在于各个行业，并有着重大意义。哲学与医学存在紧密联系，尤其是哲学中的辩证思维对医学具有深远的影响[1]。医学是一门实践性的学科，在临床教学实践的中带教老师特别容易忽略对临床护生辩证思维及逻辑思维等哲学思维的锻炼与培养[2]。在科技和互联网迅速发展的今天，人们有更多的机会接触到医学知识，人们对疾病的认知更加深刻，需要的答案也不再是“是”或“否”。良好临床思维的建立历来是临床教学实践中的重难点，在临床教学过程中也最能体现医学生的逻辑思维和辩证思维能力[3]。因此，辩证思维在临床带教过程中的运用，可以培养护生正确的临床思维，也有益于护生对临床实践技能和三基知识的回顾和掌握。

Huan Lu 等人[4]的研究表明通过探讨辨证思维方法在临床教学实践中的应用，能够使护生更好地掌握疾病的内在特点，对临床教学具有重要指导作用。评判性思维作为辩证思维的表现形式之一，其在国内外相关研究中[5]，均证实了用于临床教学实践的有效性。而在郭盛丽等人[6]的研究中指出在理论学习或者临床实践中,都应该注重培养护生的评判性思维。

1 辩证思维方法在护理临床教学实践中的必要性

护理学是以自然科学和社会科学理论为基础的研究维护、促进、恢复人类健康的护理理论、知识、技能及其发展规律的综合性应用科学[7]。护理学是医学科学中的一门独立学科，其既包含了解剖学、生理学、生物化学、病理学、药理学等自然科学知识，随着护理学的发展，也更加关注患者心理和社会等一系列的问题。护理学所涵盖的理论面广，在病情观察和护理时，需要及时鉴别症状和体征，预判疾病的发展动向，同时护理学与其他专业的交叉和渗透的特性，需要护理人员有具有较强的辩证思维能力。而随着医疗护理的发展，社会对护理人员提出了更高的要求。临床实习是护生步入职业生涯的第一步，在这个阶段，除了培养护生的三基知识，还需要培养护生动手能力，完成从理论到临床的转变。这种能力的培养过程，需要辩证思维，使护生能够更加全面、细致地完成临床诊疗护理，切实落实基础护理，加强专科护理。《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010－2020 年）》指出:“高等教育要着力培养信念执着、品德优良、知识丰富、本领过硬的高素质专门人才和拔尖创新人才。[8]”国内张立羽[9]的研究表明不同学历护生的评判性思维能力受护理教育过程的影响，护理院校应多开展教育教学的改革，进一步提高护生的评判性思维能力。

现代护理教育的核心即能够为社会培养出更多优秀的新型复合型人才。护士不仅要具备扎实的医学功底和娴熟的操作技能,拥有丰富的护理知识,还要具备辩证思维能力。护生是护理人才的储备力量，培养其形成护理实践所需的辩证思维及实践能力的重要性已被越来越多学者认可。鉴于当前临床环境的复杂性，如何提高护生在临床实习过程中的辩证思维能力，运用辩证思维应对临床诊疗过程中的各种事件，作出适当的临床决策,确保患者安全并提高护理质量，是当前临床带教中的一大热点。美国和澳大利亚等发达国家指出,辩证思维是高等教育中应增强和评估的主要能力[10]。辩证思维能够提高护生解决实际临床问题的能力，所以，在临床教学实践中应注重培养。基于社会对护理人才的要求日益增加，对护生的培养任重道远，只有在教学实践中不断摸索，敢于创新，结合新的教学模式，培养护生的辩证思维能力，才能为护理领域输送更多的人才。而不管作为带教老师还是临床护生，第一步就是打破僵化思维，用辩证思维对待临床问题。

2 辩证思维在护理临床教学实践的应用分析

2.1 辩证思维的整体观

随着“以病人为中心”的护理理念的提出，要求我们在临床护理过程中，将患者视为一个整体，而不是对单一疾病的观察护理，在护理过程中，除了对疾病症状体征的观察，还应该注重患者的心理及社会等影响因素，注重护理的整体性。整体护理模式于1994 年被吴袁剑云博士介绍到中国并提出“系统化整体护理”概念：以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理与护理管理的各个环节系统化的方式。它体现了护理工作的系统性、完整性、决策性与科学性[11]。是新的健康观和在此基础上形成的现代护理模式最完整的实践和应用，具有较强的科学性，代表护理事业的进步和发展方向。近年来，心身疾病、心身医学、心身护理等概念的提出，也佐证了整体护理这一观念，要求护生在临床实践阶段，重视患者的社会支持系统和心理状态等对疾病康复的影响。

培养护生的辩证思维的整体观，可采用“工作坊”的形式：①病例选择：带教老师根据教学大纲，选取比较能体现学科融合和交叉的病例，准备好病例,重在培养护生基于整体化原则，分析解决问题的能力,查房前护生应根据带教老师安排的病例，及时回顾相关学科知识，理解并掌握此类疾病相关的理论知识。②资料采集：带教老师通过指导护生进行问诊、床旁体格检查和护理评估，收集资料，在此过程中，老师仅引导和补充。小组成员根据所收集到的资料，进行相关的项目设计，在此过程中，注意利用辩证思维的整体性，培养临床思维，保证资料收集的全面。③小组讨论：根据意愿分组，进行小组讨论，小组成员就患者病史及存在护理问题进行讨论分析，形式可由小组成员自行拟定，如微信群，小组会等。对小组讨论结果做好记录分析，最终由PPT 形式呈现。由PPT 形式呈现讨论结果，组织讲课活动,通过病史汇报,带教老师和其他同学补充，完善护理问题，并制定相应的护理措施。讨论结束后，由带教老师指出错误之处并总结。④相关知识回顾：由带教老师就小组讨论中未设计的疾病专科知识进行讲解补充，重点讲解重难点。针对疾病相关新进展，引导护生通过文献查阅了解。

在整个“工作坊”过程中，时时引导护生，“以病人为中心”而非以“疾病为中心”，注意疾病间的关系，注意整体与部分的关系，关注患者的社会及心理因素等，将患者乃至患者所处的心理和社会环境纳入到一个整体中去把握考虑。

2.2 辩证思维的对立统一观

矛盾分析法是最根本的认识方法，对立统一规律揭示了普遍联系的根本内容，特别是揭示了变化发展的内在动力。唯物辩证法指出：矛盾双方的对立统一推动着事物的运动、变化和发展[12]。矛盾着的对立面之间相互渗透、相互贯通，并在一定条件下相互转化，因此在临床教学实践过程中，要坚持辩证思维的对立统一观。如心肌梗塞合并消化道出血的患者，“抗凝”“止血”之间的平衡，作为临床护生，应该怎样去评估患者出凝血平衡点，观察患者是否出现相关并发症。如压力性损伤极高危的患者，又同时存在生命体征不稳定等禁忌或者限制翻身的患者，护士应该怎样秉持着辩证思维的对立统一观去护理患者，既保护患者皮肤，又不危及患者生命。因此护生在临床实践中坚持对立统一观，要辩证地去分析临床具体问题，达到最好的护理效果。

在临床教学实践中，为了培养护生辩证思维的对立统一观，可采用PBL 结合CBL 学习策略，PBL 是一种以学生为中心的教学方法、以问题为导向的教学和学习策略,学生在自己的学习中发挥着积极的作用[13]。PBL 主张护生临床实践中积极发现问题，寻找解决方法，通过合作解决问题，该教学模式可以充分发挥护生的积极性，培养其发现问题解决问题的能力，并在此过程中，锻炼了护生团队合作和沟通的能力。在赵晓英[14]的研究中，PBL联合CBL 可有效提高护生的辩证思维能力。其具体实施包括以下几个步骤：①案例选择：由老师提供典型疾病案例﹐典型病例均来自临床在院患者。②提出问题：由护生提出问题，并组织讨论，列出该病例所涉及所有问题和答案，由带教老师依据疾病特点，从病因，发病机制，症状及体征，治疗护理等方面，筛选出符合该病例的答案。③小组讨论：分组选择典型病例，典型问题进行讨论并得出答案，分组交叉批改并评价，最后由带教老师进行指正并汇总。在实践方面，可选用模拟病人或标准化病人进行问诊，体格检查和护理评估，以小组为单位汇总临床实践中所遇到的问题，带教老师统一解答或示范。PBL 联合CBL 以临床病例为基础，充分发挥护生的主观能动性，更好地利用护理程序进行护理评估，护理诊断，护理计划及实施评价的全过程。护生之间的互评以及带教老师的点评，即小组学习的相关反思过程，有利于相关知识的学习巩固，并培养护生的临床思维能力。

2.3 辩证思维的动态平衡观

动态平衡体现在结构、功能、量的协同作用上，也体现在人体精神意识及自身与外界环境关系上即通过机体自身调节达成人体内外环境的统一维持或恢复协调状态。动态平衡观也是哲学思维的重要观点[15]。马克思认为任何事物都是绝对运动和相对静止的统一。因此，护生应将辩证思维的动态平衡观放在临床实践中去把握。在疾病进程中，绝对运动和相对静止相互促进，相互制约，疾病是不断变化的，但是它的相对静止状态是我们认识疾病，治疗疾病的前提。所以，在临床实践过程中，不光对患者的护理是动态变化的，各种护理文书，护理量表也是需要结合患者病情进行动态评估，并及时更正干预措施，促进患者的康复。

3 辩证思维在护理临床带教应用的可行性分析

随着高校师资力量的不断强大，越来越多新颖的教学模式以及互联网+线上系统被引入课堂和临床教学实践，新颖的教学体验更能够充分调动护生的积极性，满足其好奇心，同时有助于提高护生的学习热情。护生在为患者制定护理方案的过程中，不光需要专业知识和临床经验的积累，还需要秉持整体观、对立统一观、动态平衡观，辩证地对待临床问题，以制定全面合理的护理方案。对于护生而言通过对疾病知识的掌握，辩证地预判疾病的走向及结局，在病情变化前，及时干预，保障患者安全，是临床实践能力地重要体现。除了能更好地掌握疾病相关知识外，还培养了护生利用辩证思维发现和解决临床问题的能力，有利于护生良好的临床思维的养成，帮助其完成从护生到护士的转变。

4 辩证思维在护理临床带教应用的思考

4.1 辩证思维能力的培养需结合自身实际，可采用多方法混合培养模式

护理学是一门技能性极强的学科，注重实践，但目前更倾向于理论授课和技能教学，对哲学思维尤其是辩证思维缺乏培养。而临床问题绝不是单单能用“是”或“否”回答的。此外，目前护理带教老师多从事本专业相关的工作，注重专业知识的积累，自身哲学素养不够。因此，带教教师应结合护生基本情况，如学历水平，文化背景等相关因素，对各类教学思想进行再加工，改造成最适合护生的教学方法，加强专科教育的同时，培养护生的辩证思维。同时，授课老师也应不断提升个人哲学素养，在设计教学方案的过程中，将辩证法中的对立统一和动态平衡等观念融入专业课程中，采用更加新颖的教学模式。如工作坊，纠错实验，概念图，视觉思维策略，CBL，PBL，反思日记，翻转课堂等有利于护生辩证思维能力培养的授课模式，加强学生辩证思维的培养。因此，带教老师在课程设计和授课过程中，也能不断地提升自身的哲学素养和授课技巧，达到一个“教学相长”的过程。

4.2 “互联网＋”线上系统在临床教学实践中的应用

近年来，线上教学平台蓬勃发展，使高校积累了相关的经验及研究成果。在护理领域推广线上课堂，可以充分利用教学资源，灵活掌握学习时间，激发护生的学习热情。如在“工作坊”中，授课老师可在微信平台或者超星学习通等平台发布病例资料，给予护生更充分的学习时间，以便提高其课堂直播时的积极性并通过课后回顾及疾病新进展等提供课堂外的延伸扩展。课后，授课老师还可通过问卷星等问卷工具，及时收集护生对教学方法及教学内容的意见和建议。除此之外，医疗和护理作为技能更新比较快的学科，同时也比较注重科研能力的培养，授课老师还可以通过“互联网+”的应用，指导护生在文献检索，论文撰写相关领域的学习，通过循证护理的开展，培养护生的辩证思维。

5 结语

辩证思维是高级思维活动，是打破僵局的有力武器，能够帮助全面总结思维成果，提升成果的认识价值。辩证思维在医学的发展过程中起到了积极作用，在临床教学中辩证思维能力的培养对于医学生未来的成长具有极其重要的作用[16-17]。授课老师要不断提高自身哲学素养，合理设计教学方案，教会护生如何在临床中运用辩证思维，提高护生分析问题和解决问题的能力，为社会培养更多的高素质护理人才。