国外儿童健康服务对建立医院-社区-家长三位一体的儿童呼吸系统疫病防治的启示

王鑫洋

香港理工大学，中国香港 999077

呼吸道感染是困扰全世界儿童及其家庭的儿科疾病，15%的儿童患有该疾病。呼吸道感染主要累及上呼吸道，并伴有发热、咳嗽、喉咙痛和鼻炎等症状[1]，具有反复发作且治疗疗程长的特点。反复呼吸道感染（reiterative respiratory trat infections,RRTI）的具体诊断标准为：0～2岁幼儿每年上呼吸道感染7 次，下呼吸道感染3 次；或3～6岁儿童每年上呼吸道感染6 次，下呼吸道感染2 次[2]。

免疫功能低下是呼吸道感染的病因之一，故6 岁以下儿童因免疫系统尚未发育完善成为该疾病的易感人群[3]。临床研究表明RRTI 患儿存在T 淋巴细胞和免疫功能障碍[4]，中性粒细胞对病原体反应不当，NK 细胞数值降低与呼吸道感染以及病程延续相关，而CD4+CD25+T 细胞的减少则对于改善症状和提升免疫力有积极的影响[5]。鉴于以上原因，对患儿进行免疫学检查并通过适当手段增强其免疫力对反复呼吸道感染的防治具有积极意义[6]。中国学龄前儿童反复呼吸道感染的潜在危险因素包括哮喘、过敏、初次使用抗生素时间小于6个月和母乳喂养时间小于6 个月[7]。此外，也有文章指出，母亲的文化程度、参与户外活动次数等涉及家庭护理质量的因素，也可对避免儿童RRTI 起到作用[8]。目前儿科RRTIs 管理的新策略侧重于使用非特异性免疫调节剂进行预防，以增强身体对感染的自然防御[9]。因此，该文旨在介绍国外针对儿童呼吸道感染防治的实践经验和理论基础，为将来推出适合国情的医院、社区和家长联动的未来三位一体疾病防治策略提供参考。

1 早期干预理念融合免疫调节治疗的理论基础

社会经济水平、母亲知识素养和环境因素与5 岁以下幼儿的上呼吸道感染密切相关[10]，同时儿童的肥胖也会导致免疫系统功能低下从而感染上呼吸道疾病[11]。所以，利用免疫调节来预防和治疗RRTI 是目前的一类诊疗思路，若能在病程早期介入，可减少抗生素使用所带来的药物副作用和经济影响。因而加强现有的疾病预防政策以及改善机构卫生服务行为至关重要[10]。

早期干预是通过更精确地将早期干预目标对准最需要和最受益于这些干预的人来控制成本。在呼吸系统模块，早期干预应针对具有危险因子和已经有上呼吸道感染史的儿童，为了能够更好地防治，需要医院、社区和家长都能从不同角度做好儿童的上呼吸道疾病的预防。

2 医院—准确的诱因诊断，个性化的呼吸道感染治疗方案

医院主要是针对处在早期干预第三阶段即对已经患病的儿童，施行干预措施，旨在减少并发症[12]。儿科医生有必要确定儿童的RRTI 是由宿主源性（host-derived factors）因素造成，还是环境暴露的结果。宿主源性因素可能是非免疫性的，也可能是免疫性(与宿主免疫缺陷相关)的[13]。而监测儿童血清中维生素A 和D 水平也被发现能帮助判断疾病严重程度[14]。

已经有研究表明，平菇中的分离的β-葡聚糖（βglucans）可以用来治疗和预防儿童的RRTI，降低各种形式呼吸道感染的频率，提升保护性免疫功能[15]。Jesenak等[16]的研究也证明服用含平菇胸膜-β-葡聚糖的药可以有效预防已经发生过上呼吸道感染的儿童再次被感染。

非典型细菌似乎可以在RRTIs 儿童中发挥作用：益生菌通过全身免疫（增强非特异性和特异性反应）、局部免疫调节（维持肠壁完整性）以及与病原菌的竞争抑制来产生作用[17]，可以提升RRTI 患儿的免疫功能，减少炎症水平[18]；延长阿奇霉素治疗（azithromycin therapy）可显著改善疾病急性发作和降低复发风险[19]；多价机械细菌裂解物（polyvalent mechanical bacterial lysate）通过非特异性地增加免疫反应或增强先天防御机制使得其能够预防儿童的反复呼吸道感染[20]。

3 社区—环境改造与知识普及，预防复发性呼吸道感染

针对已经确诊为呼吸道感染的儿童家庭，则要加强环境改造，消除环境中的风险因素。可以由社工向家庭普及相关知识：构建通风良好且不潮湿的居住环境以及减少家庭成员的吸烟频率；指导家长选择招收人数较少且远离空气污染区域的幼儿园，在必要时推迟儿童的入园时间[21-22]。

对于社区而言，定期科普儿童营养知识，指导监护人帮助儿童科学摄取各类营养元素，将降低儿童感染水平和相关经济负担。例如，普及增强锌营养对于防治儿童冬季呼吸系统疾病的有效作用，可促使有呼吸道感染史的儿童家庭加强锌的摄入[23]。同时也要重视各个社区托幼机构的健康教育力度,监督托幼机构关于膳食营养方面的知识，为儿童合理搭配饮食提供坚实的基础。

4 家长—营养摄入及户外运动，营造科学养育氛围

均衡的营养摄入能够有效降低RRTIs 发病率，2～6岁的儿童因挑食而造成的营养不良是导致呼吸道感染的主要危险因素[24]，所以对呼吸道感染病史的儿童进行营养干预是必要手段。研究表明，口服营养补充剂结合膳食习惯改造能够有效减少URTI 的复发[25]。适量的维生素A 和维生素D 的摄入有利于治疗RRTIs，补充维生素D 还可预防急性呼吸道感染[14，26]，每日补充0.5～2 g 的维生素C 可缩短URTI 治疗时程[14，27]。

对于学龄前儿童而言，超重或缺乏运动等生活方式是URTI 发作的危险因素，同时睡眠时间的缺少与URTI的发作有关[28]。而运动对于降低呼吸道疾病的感染有这重要作用，所以家长需要督促儿童养成良好的生活习惯为儿童健康提供坚实的保障。

5 结语

综上所述，国内外都有许多先进的研究为我国三位一体疾病防治策略提供坚实的理论基础，该文从医院的诊断与治疗、社区的知识科普及家长的科学养育着手防治学龄前儿童呼吸道感染，希望未来这些理论可以为构建具有中国特色的儿童呼吸系统疫病防治模式提供一定的参考。