基于DRGs 模式的公立医院医生绩效管理相关探究

张利伟

中国科学院合肥肿瘤医院胸部肿瘤中心，安徽合肥 230031

在我国医疗事业工作不断发展的大环境下，医疗机构的改革工作也在逐渐推进，特别是医生绩效管理方面的考核，逐渐成为了公立医院医疗改革工作中的重点内容之一[1-2]。早在2017 年，原国家卫生计生委等多个部门就在公立医院薪酬制度改革的相关文件中明确提出，公立医院需要确立科学、合理的绩效制度，并且逐渐、稳步提高医务人员的个人薪酬，还要不断落实公立医院在分配中的自主权等[3-4]。从这一背景可以看出，公立医院的医生绩效管理，直接影响着公立医院的改革效果和工作质量，对于医疗服务的水平也会产生影响[5-6]。所以，针对公立医院医生绩效管理选择何种方式十分关键，该文将针对DRGs 模式进行相应分析。

1 相关研究概述

针对公立医院的医生绩效管理工作，此前已经有相关研究进行过分析，并且应用了一些绩效考评工具，下面对相关研究内容进行概述。

1.1 目标管理法

目标管理法主要是领导与员工一起商讨并进行详细分析的绩效考核方式，通过对目标进度的完成情况进行审查而开展绩效管理，并根据具体的目标完成度进行适当的奖惩。目标管理法主要是基于实际产出为基础的一种评价方式，通过目标管理法开展绩效考核，可以调动医生的积极性，并且在某一层面提高医院内部业务指标的增长。但是，目标管理法很难将公立医院内部各个科室的绩效情况进行横向分析，导致医生晋升等重要工作缺少相应的支持，在后续医生工作目标的制定方面也存在障碍[7]。

1.2 收支结余法

收支结余法是十分常见的一种绩效考核管理方案，主要是通过经济效率以及服务效率等指标，对公立医院内部科室的收支结余情况进行分析，从而评价各科室的绩效，以便计算相应的科室收入与奖金等。这种方式通过总收入减去各项支出的方法，将结余作为绩效基数，可以有效提高医生的“减支增收”意识，并且提高科室的工作效率。但是，这种方案会让医生过于看重个人收入的提高，并且在实际工作中出现了过度治疗等情况，导致公立医院的收费不够合理，成本核算缺少科学规范，这种单纯关注医生收入提高的方案无法适应当下的绩效管理需求[8]。

1.3 BSC 法（平衡记分卡法）

这种方案在绩效评估中主要是通过财务、运营以及客户、成长与学习等角度进行分析，这一方案的实施优点在于可以从内容方面进行有效的绩效考核，并且将不同环节贯穿、联动，综合性较强。但是，在实际应用中，平衡记分卡法也会导致绩效考核的战略目标很难公平实现，且难以进行量化分析。

1.4 RBRVS 法

这种方式也被称为资源为基础的相对价值比率，主要是将相对价值作为衡量标准。该方式通过医生诊疗工作中消耗的资源成本，对医疗费用进行测定。这种方法主要针对工作量、医生绩效费率等进行分析，可以让公立医院的收入结构变得更为合理，减少患者的开支，实现公立医院的科学发展。但是，该方案存在精度不足等问题，且目前我国尚未普及医生费等的实施等。

2 DRGs 模式分析

DRGs 模式主要是指疾病诊断相关分组模式，这是目前全球公认的一种较为合理的医疗支付模式。DRGs 模式将患者进行不同类型的分类，并且针对医疗保险系统的标准进行操作，患者疾病诊断的分组需要结合诊断、合并症、治疗方法以及手术等内容进行分析，并且按照患者病情的严重程度、医疗资源的消耗状况等，将患者分成相应的组群。DRGs 模式会综合分析患者的病情复杂程度、严重程度等，并结合医疗资源的使用情况进行分组，从而对公立医院内部各个科室的能力、医疗质量等进行观察。DRGs 模式是一种按照病种付费的方案，最早被用于医疗费用支付，随着社会的不断发展，该方案在公立医院绩效考核工作中也得到了较为广泛的应用[9-11]。

随着我国医疗卫生工作不断发展，在20 世纪90 年代开始，DRGs 模式开始得到应用，且在2008 年，北京市开始应用这一模式开展医疗卫生工作，并在2009 年成功将这一模式用于医院的绩效服务管理中。北京市是我国首个应用DRGs 模式进行公立医院绩效管理工作的城市，也为我国其他城市应用DRGs 模式提出了较多的参考。随着医疗卫生改革工作的不断深入推进，我国已经有超过20 个省份开始积极应用DRGs 模式进行医生的绩效管理工作。

3 DRGs 模式为基础的公立医院医生绩效管理

对于公立医院的医生绩效管理工作开展而言，如果应用DRGs 模式，其优势会较为明显，主要的作用包括以下内容。

3.1 提高服务效率

在应用DRGs 模式以后，医生为了提高工作绩效，不会盲目追求收入的总量，也不会通过压缩患者的候诊时间等提高服务效率。在DRGs 模式指导下，需要医生不断完善患者的术前评估，并且对治疗流程进行完善，还要建立更为科学的数据库，为医生的各项诊疗工作提供完善的条件。DRGs 模式可以让患者的入院、检查、预约、治疗、术后观察、出院等在最快时间内完成。DRGs 模式可以帮助患者感受到最优化的治疗流程，并且提高科室病床的周转率，缩短患者的住院时间，从而提高服务效率[12-13]。

3.2 节约医疗资源

在应用DRGs 模式后，在患者治疗费用的收取方面，有了更为完善和标准的体系，医保公司会支付一定比例的费用，超出部分则是由医院进行支付，也能让患者对于医疗费用的具体支出进行相应的监督。如果医院想要减少不必要的支出，就需要减少卫生资源的浪费情况。想要实现医疗资源的节约，就需要医生在诊断、开具处方和实际治疗中做好科学选择，并且提高自身服务水平，从而减少资源浪费情况，不断提高医生的绩效[14]。

3.3 提高医疗服务质量

在应用DRGs 模式后，可以让DRGs 支付标准成为项目盈亏的关键影响因素，并且不断调动医生的个人积极性。医生在提供医疗服务的过程中，可以提高诊断率，并且缩减患者的住院天数。在应用DRGs 模式后，可以实现信息化管理，信息系统可以结合患者的病历信息等，对相关数据进行计算，且有较好的提醒功能，可以对进入病种限价支付的患者，提醒医生把控好费用标准等，从而实现费用的合理控制，也能提高医疗服务的整体质量。

3.4 提高患者的满意率

DRGs 模式可以结合患者的个人年龄、诊断情况、病情的严重程度等，将患者分成不同的诊断相关组，而每一个小组都有对应的编码，有对应的保险支付标准，医生可以按照具体情况对患者进行诊治。这样可以避免出现“大处方”和“滥处方”的情况，避免医生与患者双方在诊疗、费用信息不对称。DRGs 模式可以视为定额付费的一种类型，在定额付费的情况下，医生也会在诊疗工作当中开展“减服务”，从而减少医疗成本，不断减少患者的医疗费用，提高患者对医生诊疗工作的满意[15-16]。

3.5 反映医院整体水平和定位

在应用DRGs 模式后，可以从数据的广度方面反映出公立医院的疾病诊断、治疗范围，从深度上表现公立医院收治病例的难易度。DRGs 模式的应用可以帮助公立医院落实自主权，也能确保医疗行为合格投入产出变得可兑现。DRGs 模式的应用，可以规避传统模式中等额预付引发的推诿问题，从而让公立医院推进分级诊疗的体系建设工作。在采用DRGs 模式进行绩效管理后，可以形成统一的管理路径与体系，并且对医疗成本进行全覆盖，从而不断改进医疗服务的整体质量，实现医疗费用与医疗服务质量的整体平衡，从而让公立医院、患者之间的诉求、利益基本达成一致。此外，DRGs 模式本身应用灵活性较强，且适用范围十分广泛，对于公立医院的医生绩效管理工作可以产生较好的效果。在应用DRGs 模式后，可以帮助公立医院完成专科发展评价工作，也能完善绩效管理，并对各个科室医生的能力、效率等进行评价，从而分析公立医院医生的诊疗水平。

4 该方案存在的相关问题

虽然DRGs 模式在实际应用中存在很多优势，但是也有其不足之处，医生和公立医院的绩效管理人员需要把握该模式存在的问题，才能有针对性地进行调整。

4.1 推诿重病患者

在应用DRGs 模式后，对于同一病种的不同病情患者，会选择相同的支付标准。在既定资源受到限制的情况下，很多医生在诊疗工作中容易出现“避重就轻”的情况，选择一些病情并不算特别严重的患者进行诊治，而对于病情十分严重的患者，则出现推诿的情况。对于医生的工作较为不利，也会导致公立医院的服务质量下降。

4.2 部分医生积极性不强

在医疗卫生改革工作不断推进和应用DRGs 模式的背景下，很多公立医院都减少了药品的加成，减少个人医疗费用，避免出现“以药养医”的情况。这一情况从长远角度分析是有利的，但从医生自身分析，一些医生的薪酬减少，导致积极性出现下降，不愿主动应用DRGs 模式等。

4.3 应用存在局限性

DRGs 模式，目前主要在公立医院的急性疾病和短期住院患者中进行应用，而很多基层医院以及中医医院存在很多慢性疾病患者和长期住院的患者，DRGs 模式如果排除这些患者，对于医生绩效管理工作较为不利。此外，DRGs 模式主要是基于医生的诊断和相关操作得以运行，而对于一些诊断与医疗操作不明显的患者而言，实用性相对较差。在其应用局限性方面，还体现在无法反映临床一些突破性的技术创新方面。在DRGs 模式的应用中，DRG 组别的权重主要是基于一定条件下确定的，所反映的也是特定环境中诊疗行为的性价比。如果在特定环境中出现了突破性的新技术，这种常规的模式就会被打破，就需要在DRGs模式当中对新出现的技术进行修正处理。但是，这种修正处理滞后性较强，可能出现新技术应用受限的情况。

4.4 无法完全反映诊治难度

对于DRGs 模式的应用而言，主要是将不同分组当中大量病例所消耗的平均医疗资源水平作为诊治难易程度的评价标准，将较为复杂的诊疗工作变为计量化分析方式。但是，从DRGs 模式应用开始，就有相关人士认为，医疗诊治的费用无法完全反映出疾病诊治的具体难度。比如，在一些特定情况下，药品或者医疗器械较为特殊，就会导致价格升高，但患者治疗难度本身并不大，这也会导致病例组合指数出现升高的情况，这一点在临床肾移植患者中体现较为明显。此外，一些短期内病死率相对较高的疾病，患者会在短时间内出现死亡的情况，剩余的少数患者存活，会消耗大量的费用，这就导致患者住院较短、费用较低，出现了病例组合指数偏低的情况，这一点在嗜血细胞综合征等类型患者中较为常见。此外，DRGs 模式的应用，也无法充分体现医生对于疑难患者的诊治过程，如果最终夺得诊断结果并非所需费用较高的疾病，医生进行的检查、治疗可能被DRGs模式视为非必要消耗。

5 应用该方案的具体建议

对于公立医院的医生绩效管理工作而言，DRGs 模式作为绩效考核评价体系是未来该项工作的主要发展方向。但是，DRGs 模式的应用条件也会较为严格，需要规范医院的诊断过程，且确保病案编码工作的开展情况较好。医院方面需要有相应的信息系统接口，这样才能与医保经办系统进行连接，并且实现数据的互相传输等。但是，我国很多经济欠发达地区的城市还没有办法普及这一技术，需要在较长一段时间之后才能实现全国普及化应用。

对于DRGs 模式的未来应用，从医生自身角度而言，需要医生不断提高个人能力、诊疗水平，更需要提高道德素质，要有“医德”。DRGs 模式的应用很容易出现推诿重病患者的情况，医生需要在平时的诊疗工作当中不断提高个人修养，将“医德”放在首要内容。医生在追求更高绩效的同时，也需要不断提高个人能力，多学习、多吸收新的知识，才能提高医疗工作质量。此外，医生还需要做好电子病历相关内容的填写，确保电子病历较为规范，这对于DRGs 模式的应用也有较好的促进效果。

想要实现DRGs 模式在公立医院医生绩效管理工作中的具体应用，还需要相关部门出台并且完善相应的法律法规与政策条文等。原国家卫生计生委、医保局等目前都已经针对DRGs 模式的应用出台了相关的扶持政策，并且在很多城市进行了推广，但还缺少完善的法律条文。相关部门需要出台支持DRGs 模式应用的法律，确保DRGs模式的应用变得更为科学、规范，实现“有法可依”[17-18]。

在DGRs 模式的应用中，公立医院方面也需要对关键指标进行较为严格的管控。在各项指标中，医院方面需要对均次费用进行分析，也就是出院患者收入/出院患者数的具体值，用这一指标对出院患者平均费用的承担水平进行分析。医院方面还需要对药占比指标进行观察，也就是药品收入/总收入的具体值，以此判断医院当中所用的治疗药物是否合理。医院方面需要分析具体的材料占比，以此分析在临床诊疗中，医疗材料的使用是否合理。对于检查占比而言，需要分析大型检查在医疗费用中所占的比例，以便对大型检查进行进一步控制。此外，医院方面在DRGs 模式的应用中，也要对自费比例进行分析。对患者住院治疗过程中自费部分的药品、材料和检查进行统计，判断医院整体诊治中，自费药品和材料的使用频率。在指标分析中，医院方面还需要对病种关键指标进行分析，主要包括病种风险。在实际分析中，相关人员可以从多个角度入手进行分析，比如患者住院的天数，危重床日以及抢救次数等，并对患者的病种难度、检查频率、手术患者的具体级别、手术次数等进行统计。

从公立医院的角度出发，需要医院的领导切实保障医生的合法收入和个人权益。医生是公立医院得以不断发展和创造效益的重要角色，医疗改革工作的深入推进也需要靠医生才能完成。因此，公立医院的领导需要不断激发医生的积极性，还要制定相应的政策，不断提高医院的效益。医院可以在应用DRGs 模式的基础上，引入医生费，从而结合DRGs 模式进行绩效管理，确保医生的个人权益得到更多保障。针对DRGs 模式的应用，医院方面也需要做好必要的监督，可以成立专门的监督部门，选派专业的监督人员，对DRGs 模式的具体应用情况进行分析，如果发现该模式存在问题，需及时与医生沟通，避免问题进一步扩大。