国家基本公共卫生服务项目实施及绩效评价中存在的问题

黄忠明

历城区东风街道办事处社区卫生服务中心，山东济南 250199

《国家基本公共卫生服务项目规范》已由2009 版到2011 版至现在使用的2017 版，部分省根据国家规范做出了适当调整，形成了省规范。项目实施以后，其意义和效果也逐步体现：居民健康意识不断提高，不良生活方式逐渐改变，自我健康管理理念逐渐建立;主要健康危险因素得到有效控制，对提高全民健康素质及积极应对新冠疫情方面都起到了重要的促进作用[1]。作为医改重要内容，国家基本公共卫生服务项目的重要意义不言而喻，近些年来我国在国家基本公共卫生服务项目的实施上也取得了良好成绩，其绩效考核指标主要涉及健康档案的建档率、使用率、合格率以及电子健康档案建档率，但不可否认其在具体实施过程中还存在一些问题，该文就实际工作中遇到的问题进行阐述，以期在以后的实施过程中逐一解决完善，共同推进国家基本公共卫生服务项目健康深入发展，更好惠及民生。

1 基层公共卫生服务信息系统

基层公共卫生服务信息系统驳杂，系统与系统之间无法实现信息共享，各自为战[2]。以济南市为例，市平台为浪潮系统，下属各区县存在浪潮、众阳、冠新等几类信息系统，区县系统间无法互联互通，也无法通过市平台及时查询，导致居民健康档案重复建档，也无法对迁入迁出的居民及时转档。

建议推广使用电子健康卡，一人一卡（码），凭卡（码）建档，并在建档时通过市平台进行有效过滤，并建议对迁入新居住地6 个月以上居民通过扫码即可通过市级平台实现自动转档。

2 健康教育在实际工作中的效果

开展健康教育的方案众多，包括健康咨询、健康教育讲座、影音资料等，也可采取传统宣传栏、宣传资料方式，或采取现代化网站、微信公众号、抖音等方式宣传。但在健康教育绩效评价方面，该作者认为目前绩效评价方式意义不大，仅停留在查看资料方面，无法体现实际效果，特别是今年开始的信息化考核，由机构上传电子版材料供考核专家查看，仅凭材料是否全面、是否符合要求评定考核成绩，无法将最重要的健康教育效果展现出来。

建议应探索并建立适应当地工作实情、能较好反映社区健康教育的绩效评价指标体系，如纳入以下指标：①健康公共政策，旨在通过明晰的指标方向，鼓励社区于建立组织网络的提下，对健康教育工作加以规范，同时推动配套政策落地；②新媒体健康教育，借助新媒体健康教育的影响力落实社区健康教育；③健康教育能力提升、健康教育受众方满意度与健康教育效果，均列入评价体系当中，体现出强调服务能力、满意度和服务效果的评价原则[3]。

3 资金使用方面存在问题

3.1 资金供给模式

关于基本公共卫生服务项目中补助资金管理方案：当地省级卫生部门，需协同财政部门，一同规划当地基本服务项目内容与服务标准，并明确基础卫生服务数量，测算基础卫生服务项目成本，完善成本补偿标准，以为后续制订绩效考核方案及经费补助标准提供参考[4]。结合上述资金管理方案，可明确我国基本卫生服务供给模式，具体如下：当地政府部门结合辖区内常住人数、当地卫生服务项目内容与人均经费补偿等资料全面开展绩效考核，为提供基础卫生服务的基层医疗机构进行资金补助，并督促基层医疗机构为当地城乡居民开展免费的基本卫生服务。虽然从某种程度上来看，该模式是按绩效进行补助的一种方法，但是不可否认，依然有很强的行政主导色彩[5]。具体体现在以下几个方面：①不同于政府购买后的付制模式，此模式需先预拨款项再结算，此种经费保障机制，可明确政府作为当地办医主体责任，有利于保障基础医疗事业的公益性质，进而落实“供方”卫生投入政策；②分析补助资金使用价值，多体现在承担医疗机构为当地城乡居民提供基础卫生服务支出需求中，本质为补偿供方服务成本，进而保障基层医疗机构获取相应服务收益；③明确服务提供主体为政府督办下的基层医疗结构，与卫生行政部门间关系为行政隶属，当地政府部门兼具考核者、投入者两种不同角色，因此绩效考核极易流于表面，难以彻底落实[6]。除此之外，对于该模式的实际应用缺陷，还体现在资金的使用效率低下、服务对象参与度不高、信息的透明性差等方面。虽然宁波市也尝试着实施过购买基本公共卫生服务的做法，通过落实政府购买服务，将江北区与北仑区居民健康评估、健康指导服务等委托公司执行。但由于公立性质基层医疗机构处于医疗资源主导位置，加上其他卫生行政部门联系尚未完全独立分离[7]，该模式较难落实。

所以，该文认为政府的购买服务依然是基于内部协议的定向购买，难以对基层医疗机构进行强硬约束，需多方主体全面、共同参与，形成良性竞争关系，进而形成完善供给模式，但此模式仍有待于进一步提升程序规范，需完善外部监督机制，保障基础医疗服务信息透明。

3.2 资金绩效评价

财社[2019]113 号基础卫生服务补偿资金管理方案中规定，项目单位获取原本公共卫生服务项目，需转移支付资金，在制定补助标准、核定服务项目、评价绩效、科学补助的基础上，统筹经常性追出，如公用经费与人员经费等，不可用于购买大型设备或建设工程中[8]。其中“人员经费”和“基本建设工程”比较容易理解，“公用经费”“大型设备”方面应当从各省层面进行细化，如项目培训、人员培训经费等是否可以纳入公用经费；哪些设备不算大型设备，可以使用项目经费购买，以山东省为例，绩效评价时认可1 500 元及以下每台或套的设备，这个价格可以买电子血压计等，但慢病随访使用的Pad等设备无法购买，超出在绩效评价时即被认定资金使用违规。

建议从省级层面予以细化、调整、统一，更便于促进工作、便于绩效评价。

4 基础数据方面存在的问题

随着城镇化进程加快，大量大学毕业生因工作就业在城市落户安家，部分农村居民也因务工或跟随孩子居住于城市，但户籍未变更，导致各区县（市）的服务对象数量上与全国统计各人群比例系数有较大偏差[9]。以济南市历城区为例，2018 年前，全区人口644 419 名，老年人口比例13.99%，共计90 155 名；2020 年济南市核定历城区公共卫生服务人口为809 300 名，增长164 881名，按全国65 岁以上老年人人口比例15.77%，全区应为127 627 名，而在2020 年的准确统计数据仅为87 598名，差距高达40 029 名。在绩效评价时若按照全国标准核定，全区仅在65 岁以上老年人管理项目上面就会对评价结果产生巨大影响。在这一方面济南市在考核时已经根据实际数据作出了相应调整。

5 服务对象层面存在的问题

城区基层工作人员入户难是普遍问题，封闭式小区情况更为明显，首先因小区物业的规定，非本小区居民禁止入内；其次因对国家基本公共卫生服务项目不了解，大多工作人员被误认为是发小广告骗人的或不希望被骚扰、不希望陌生人进家门。

对此可借鉴“三三三”工作法，发挥三个作用：①街道的指导作用；②相关部门的协作作用；③小区物管公司的配合作用，城区基层工作人员入户之前，与各相关部门及小区物管公司取得联系，获得配合与协助，发挥各方作用，确保任务落实[10]。另外，在入户前进行广泛的宣传，使居民对即将开展的调查工作有一定了解，也可以在一定程度上避免基层人员入户难的问题；对基层调查工作者展开培训，主要是对其语言交流项目的培训，提高对不配合或理解能力较差对象的工作能力，如在面对不配合情况时应耐心规范语言：请您配合我们的工作，对不起打扰您的休息了等，先给对方留下良好的形象，使其放下戒备思想，从而更好地配合调查工作。

6 基层医疗机构及村卫生室在实施项目过程中存在的问题

以历城区为例，近年来，历城区逐步放开基层医疗机构空编岗位向社会公开招聘工作，空编问题逐步得到解决，但大部分基层医疗机构存在着技术水平低、结构不合理的现象。为完成工作，机构不得不自己出资招聘人员以满足岗位需求，人员素质参差不齐，在编制人员很少有机会进修学习的情况下，他们更不可能获得到上级机构进修学习的机会，人才培养滞后，梯队建设近乎停滞。

对此，北京大学李玲教授提出，只有正确的激励机制，才能使基层医务人员发挥出无穷的创造力，因此认为，完善财政支付与绩效工资制度，可以作为促进基层医务工作者积极性发挥的重要举措[11]：①增加基层医疗卫生机构中绩效工资，基于当前我国事业单位中绩效总量，适当提高人员经费支出占总支出的比例、增加基层医疗机构绩效工资，如规定基层医疗服务机构内绩效工资为该地区总量控高线基准线的150%；②对基层医疗卫生机构收入分配政策进行改革，允许基层医疗卫生机构将医疗净收入中超过20%的部分作为绩效工资总额，以奖励性绩效工资的形式进行二次分配，将收入差距适当拉开、体现多劳多得；③增多基层正高职称及中、高级职称职数，结合实际工作量与工作需求，适当提高基层医疗卫生机构的编制标准，若编制零增长，则建议空编内专技临聘人员享受和在编、在岗人员的同等待遇，无论是工资还是福利皆按与在职同职称人员的标准发放；④加强对人才的培养，针对现阶段医学本科生难以沉淀基层的问题，考虑采取定向培养大专“3+2”，补充到基层医疗卫生机构当中；或通过医疗联合体的途径，即县市级医院招聘本科医学生在就职1 年后、分配到基层医疗卫生机构，但其关系仍属于县市级医院，使其能安心在基层服务。

7 在健康档案数据务实使用方面的问题

建立居民健康档案的目的不是只是让它变成档案，也不只是让建立并管理档案的工作人员查询、使用，而是让档案中的本人能及时了解自己的身体状况，能查询自己的各项健康数据，从目前使用的基层卫生信息管理系统来看，都做不到这一点，信息化的作用大部分是体现在了方便工作人员干活，减少重复劳动等，还未真正实现其应有作用、应有价值，惠及于民[12]。

因此，在基于目前的大数据环境，应以基层医疗卫生机构信息系统建设的前提，遵循三级平台级联规则，创新区域人口健康信息平台建设思路，建立以技术为导向、以服务为本质、以信息为平台的区域人口健康信息平台，从而为本辖区居民健康状况提供系统、全面、立体的技术支持[13]。

8 绩效评价结果应用

早在2011 年，财务部、卫生部及委托卫生部就已实现三方联合监管项目资金服务，评价国家公共卫生项目每年绩效。至今为止，《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》（国卫办基层发[2015]35 号）仍作为绩效考核主要参照依据，其中对考核的原则、对象、内容、范围、方法、频次及步骤等都有明确，除此之外，还进一步创建了国家公共卫生服务绩效考核体系，针对资金管理、组织管理及项目执行情况、项目效果等内容进行了整理和完善[14]。但在项目效果三级指标中，引入了高血压患者控制血压率、精神疾病稳定率及健康档案动态应用率、居民知晓度等，而初始效果指标仅有居民知晓度和满意度这两项内容。

绩效评价结果应用方案，评价效果不仅应用在发放项目经费中，而是结合管理，每年向公众公示绩效评价结果，以提升工作人员、相关机构重视度，还可明确自身与其他服务机构差异，促进项目进展，提升基层医疗机构对绩效评价重视度。

绩效评估结果除应用在发放资金奖励外，可在政策落实和人员设置方面设立鼓励措施，例如提高中高级职称专业技术人员的配比数量（可在一定范围内统筹协调）等，而绩效评价不合格的机构，增加对其考核督导的力度和频次并设置退出机制，可对连续2 年或3 年末位或后几位的机构不再让其承担项目。仅扣减相应经费，不会提升机构负责人重视度，长期如此，还会影响项目健康运行[15]。

9 家庭医生签约服务方面存在的问题

家庭医生签约服务是我国医疗卫生在体制改革上的一大重要创新，施行全科医师签约服务制度，可促使医疗机构转变服务模式，进而深化医药卫生改革，保障当地城乡人民安全[16]。关于家庭医生签约服务费的支付模式，除上海、北京、海南、福建、青海与陕西外，其余各省市均对签约服务经费明确规定，如浙江、山西与黑龙江地区明确规定：医师签约服务费将不归入绩效工资内，即签约服务收入不会对绩效工资产生影响。但家庭医生签约服务工作运行几年来，并没有专项经费。就目前状况看，居民选择收费服务的比例微乎其微，机构所收费用根本不能满足工作人员的工作经费。结合签约服务经费筹措标准分析，各地间存在差异，即1 户签约费用10～120 元/（人·年）不等，表明家庭医生提供签约服务中所付出的劳务价值并无统一测算标准，若筹资的标准定的较低，即便是在医师签约服务经费对绩效工资总额无影响的基础上，也会阻碍家庭医生主动进行签约。参考多地的公卫经费测算，基本是把家医签约经费列入了公卫经费之中，这种做法应不应该、合不合规有待商榷。在2018 年时，人社部通过文件印发方式支持家庭医生签约，并在国家层面提出“平衡、统筹当地县区级公立医院工资水平与绩效工资间关系，科学核定基层医疗机构绩效工资水平”理念，但本理念中原则化成分较大，并未支持部分省份在该文件颁布前实施的签约服务经费在绩效工资外发放政策，因此可明确，该文件在各地实际落实上可能存在“落地”难的问题[17]。

在此可以借鉴其他地区的做法，比如以基础公共卫生项目作为服务基础，利用公共卫生经费承担基础卫生项目服务费用；有偿服务或可在一部分基于财政经费的前提下，施行与医保基金的分担制[18]。例如2016 年厦门市试行的家庭医生基层签约服务实施方案中，建立起120 元签约服务费筹措标准，并且经费中20 元/人·年由个人承担，经医保账户支付或个人支付；其中70 元由医保承担，即基层医疗机构门诊500 元统筹基金进行支付；其余30 元，经基础公共卫生服务中经费支付，由财务统一安排；分配绩效时，医生签约服务费不纳入总绩效工资内。由此来看，经家庭医师创建签约服务筹资标准与筹资渠道后，将其作为签约服务前体，可提升家庭医生签约热情及工作积极性。因此由财政、医保及居民个体3 方面支付模式实现资金汇集，扩充筹资资金池，方可发挥出对家庭医生的激励效应[19]。

除此之外，在人事薪酬制度和绩效工资制度等方面做进一步的改革，形成政策的合力，更是家庭医生签约服务工作真正落实的重要手段。

10 小结

综上所述，国家基本公共卫生服务项目实行12 年来，取得了良好成效，很多地方也多有创新，出现了许多好的可以推广的经验、办法，但仍有很多方面需要改进、需要创新。就公共卫生服务项目而言，它不只是承担此项目的基层医疗机构自己的事，作为国家项目，需要多部门共同协调参与，以保证基层机构人员编制合理、技术水平适应项目需求、各项统计数据准确、居民积极参与、社区健康水平得到提升。