射血分数降低的心力衰竭患者的治疗方法综述

吴伟强

天津市红桥医院心血管内科 (天津 300130)

心力衰竭是指各种心脏疾病导致心脏泵血功能受损，使心排血量无法满足全身基本代谢需求的综合征，可导致全身活动逐渐受限，需进行长期治疗以控制病情进展[1]。心力衰竭可分为多种类型，其中左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)降低的心力衰竭是指LVEF≤40%的慢性心力衰竭，又被称为慢性收缩性心力衰竭。目前，对于LVEF降低的心力衰竭患者的治疗备受临床重视，其中，药物治疗占主导地位。近年来，除常用的改善临床症状及预后的抗心力衰竭药物外，也有多种新型药物相继被用于治疗LVEF降低的心力衰竭患者，且已获得了较好的疗效，并逐渐被临床所接受。水疗法、心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)为治疗心力衰竭患者的非药物治疗方法，尤其在治疗部分合并心律失常或药物难以控制病情进展的心力衰竭患者中具有独特的优势。现对治疗LVEF降低的心力衰竭患者的方法综述如下。

1 药物治疗

1.1 利尿剂

心力衰竭患者大多伴有循环负荷加重，这可导致其肺循环及体循环淤血，表现出水肿、呼吸困难、运动耐量降低等症状。利尿剂可改善心力衰竭患者的全身循环，减轻其心脏负荷，进而改善运动耐量和心功能。常规利尿剂包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂等，主要通过抑制肾脏对血钠的重吸收发挥利尿作用，但长期应用不仅会影响机体内电解质平衡，还易导致患者合并利尿剂抵抗，进一步加大治疗的难度。托伐普坦是一种新型利尿药物，主要通过阻止血管加压素与肾脏集合管V2受体的结合，抑制肾脏集合管对水分重吸收而发挥利尿作用，最终减少体液潴留，改善体循环，减轻临床症状，且对电解质无明显影响，安全性较高[2]。相关研究显示，托伐普坦的利尿效果显著，可降低心源性死亡的风险[3]。托伐普坦治疗心力衰竭可达到利尿、抗心力衰竭、降压的目的，进而改善体循环障碍患者的相关症状[4]。临床应合理使用利尿剂，避免不合理用药使治疗难度增大。

1.2 正性肌力药

正性肌力药包括洋地黄类、β1受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂等。正性肌力药的作用机制为改善心肌收缩功能，增加心输出量，改善血流动力学，进而缓解患者的临床症状。米力农属磷酸二酯酶抑制剂，不仅具有强心的作用，还可减轻心脏负荷，改善支气管血管平滑肌松弛度，降低肺动脉压，增加右心搏出量，改善患者的肺通气功能[5]。西地兰属洋地黄类药物，小剂量使用不仅具有强心效果，还可改善神经内分泌功能，起到类迷走神经的作用，抑制交感神经活性，进而降低心率，改善心力衰竭[6]。相关研究指出，联合使用正性肌力药物可提高心力衰竭患者的临床疗效，但对于洋地黄的使用应更加谨慎[7]。多巴胺属β1受体激动剂，不仅可激活多巴胺受体，起到扩张血管、强心、增加肾血流的作用，还可减小循环阻力，加强利尿，最终改善患者的心力衰竭症状[8]。临床在使用洋地黄类药物时需重视患者的不良反应发生情况，避免发生洋地黄中毒现象[9]。

1.3 β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂主要通过抑制交感神经的异常激活，起到抗心力衰竭的作用，进而改善心肌重塑。美托洛尔属β1受体阻滞剂，可抑制肾上腺素、去甲肾上腺素及抗利尿激素等与β1受体结合，减少各种激素对心脏的影响，降低心脏耗氧量，减轻心脏负荷[10]。王妮等[11]的研究指出，大剂量应用美托洛尔治疗心力衰竭患者可提高治疗效果。比索洛尔是一种选择性β-受体阻滞剂，可选择性阻断心脏β1受体，减弱心肌收缩力，减少心输出量，进而改善心率，减轻心力衰竭症状[12]。甄宇治等[13]的研究结果显示，β-受体阻滞剂治疗心力衰竭患者的疗效显著。临床在治疗心力衰竭患者时可根据患者的耐受量选择β-受体阻滞剂的药物剂量，以促进其心功能恢复。

1.4 醛固酮受体拮抗剂

醛固酮受体拮抗剂可通过抑制心肌重塑、预防心肌纤维化来改善心力衰竭患者的远期预后。螺内酯是醛固酮竞争性抑制剂，可影响醛固酮受体复合物的形成，延缓心室重构速度和心肌纤维化，进而降低心律失常和猝死的发生率[14]。螺内酯可改善心力衰竭患者的心理变异性及心脏自主神经功能[15]。依普利酮是一种高选择性醛固酮受体阻断剂，在治疗左心室功能重构中具有显著的效果，在常规抗心力衰竭治疗中，加用依普利酮可促进心肌重构逆转，改善心功能[16]。醛固酮受体拮抗剂可改善患者的心功能，逆转心室重构，控制病情进展[17]。

2 非药物治疗

2.1 水疗法

水疗法在心力衰竭患者运动康复治疗中的耐受性好，主要作用机制为降低心率，改善心室功能，减轻心脏前后负荷，有助于稳定患者的病情。朱志中等[18]的研究结果显示，水疗组患者静息心率明显下降，LVEF和6 min步行距离明显增加。向维等[19]的研究结果亦显示，水疗组患者的心脏功能参数均明显改善，且血流动力学指标、颈动脉血管壁弹性指标均明显恢复。由此可见，水疗有助于改善心力衰竭患者的心功能及血流动力学指标，促进患者病情康复。

2.2 CRT

CRT通过延长左心室充盈时间、减少不同步收缩达到治疗心力衰竭的目的。CRT可改善左心室收缩及舒张功能，促使心肌重构转归，恢复后乳头肌功能，进而减少二尖瓣反流和室内分流，减轻心房压力，修复辅助泵功能，最终改善心功能[20]。邱凌峰[21]在研究中采用CRT治疗慢性心力衰竭患者后，连续随访6个月发现，CRT可改善心力衰竭患者的心功能，提高其远期生命质量。闻小林等[22]的研究指出，CRT可改善功能性二尖瓣反流。综合上述可知，CRT治疗心力衰竭患者可改善心房、心室结构，增强患者运动耐量，改善其远期生命质量。

3 小结

心力衰竭为心血管疾病患者的主要死亡原因。目前，药物治疗和非药物治疗为临床治疗心力衰竭患者的主要方法，均可改善患者的心功能，控制病情进展，促进疾病转归，降低病死率。药物是治疗心力衰竭患者的基础方式，不同药物联合使用可提升疗效，进而改善远期预后。非药物治疗常用于药物难以控制的心力衰竭患者中，有助于提高患者的运动耐量及生命质量，具有良好的耐受度。鉴于目前治疗药物种类不断增多，本文仅对部分药物做出综述，未涉及更多的药物和康复疗法，因此未来将继续探索心力衰竭的治疗方案，以期为临床治疗心力衰竭患者提供更多参考。