耳内镜辅助下开颅血肿清除术治疗脑出血患者的临床效果

刘小年

信丰县人民医院神经外科 (江西信丰 341600)

目前，脑出血的治疗方法包括保守治疗与外科手术治疗两种[1]。开颅血肿清除术是一种外科手术方法，其操作简便，止血彻底，但手术创伤大、耗时长，术后易出现并发症[2]。近年来，随着微创技术的不断发展，内镜辅助下开颅血肿清除术在临床上广泛应用，且多以神经内镜辅助下治疗脑出血患者为主[3]，将耳内镜用于脑科手术辅助治疗中的研究较少。为此，本研究回顾性分析22例脑出血患者的临床资料，探讨耳内镜辅助下开颅血肿清除术治疗脑出血患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年12月我院收治的22例脑出血患者的临床资料，其中男14例，女8例；年龄1～76岁；术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分3～14分，3～8分(重度损害)18例，9～12分(中度损害)3例，13～14分(轻度损害)1例；瞳孔，无散大9例，一侧散大11例，双侧散大2例；对光反射消失3例，迟钝3例，正常3例；出血部位，幕上21例，幕下1例；出血量，幕上50～135 ml，幕下25 ml；出血原因，高血压脑出血18例，海绵状血管瘤2例，动静脉畸形1例，不明原因1例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均符合手术指征。

1.2 方法

所有患者均接受耳内镜辅助下开颅血肿清除术治疗：术前行头颅 CT 检查，标记血肿距离皮层最近的体表投影点、血肿中心的体表投影点，确定皮肤切口、皮层造瘘口位置；对患者行气管内插管全身麻醉，骨瓣大小视具体情况而定，打开硬脑膜后，注意避开脑皮层表面血管及功能区，使用脑穿针穿刺血肿后定位，电凝局部皮层脑组织1～1.5 cm并稍切开，取一管状牵开器插入漏口，建立手术工作通道；医师助手手持固定，主刀医师左手持耳内镜(长16 cm、内径2.5 mm，0°和 30°)做可视引导，由工作通道导入耳内镜，脑内血肿直观清晰可见，右手操作其他手术器械，根据血肿暴露和清除要求可进行徒手深入，移动管状牵开器；止血时也可以助手持镜，主刀医师双手操作吸引器和双极电凝镊，在耳内镜电视显像下使用吸引器吸除血肿，操作时注意避免损害脑实质，尽可能不触及周围脑组织，清除血肿过程中需调整内镜角度及方向，尽可能彻底清除各个方向的血肿；术后常规持续生命体征监测和定时神经系统评估，密切观察病情变化，24 h内再次复査头部 CT，术后一般血压维持在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)内，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡，加强呼吸道管理及护理，防止各种颅内及全身并发症，病情稳定后及时进行康复锻炼。

1.2 临床评价

(1)术后血肿清除情况：血肿清除率=(术前血肿量-术后残留血肿量)/术前血肿量。(2)术后再出血情况：以原手术部位或邻近部位新发血肿>10 ml为术后再出血。(3)术后并发症发生情况，包括脑水肿、颅内感染等。(4)预后情况：术后3个月，采用格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale，GOS)评估，共5分，死亡为1分；长期处于植物状态，有睡眠周期与眼部活动为2分；严重残疾，不能独立生活，需要照料为3分；中度残疾，能独立生活且可在保护下工作为4分；痊愈良好，恢复正常生活，但存在轻度缺陷为5分[4]。

2 结果

术后复查，22例脑出血患者血肿基本清除(血肿清除率>95%)，无再出血，并发症发生率为9.09%(出现脑水肿、颅内感染各1例)；术后3个月GOS评分1分6例，2分1例，3分5例，4分4例，5分6例。

3 讨论

目前，临床上治疗脑出血患者常采用手术治疗，包括开颅血肿清除术、立体定向锥颅血肿抽吸术、神经内镜血肿清除术等。开颅血肿清除术虽然能够彻底清除血肿，但存在创伤大、手术耗时长等缺点；立体定向锥颅血肿抽吸术创伤小，患者耐受性好，但存在非直视下盲目抽吸的显著缺陷，且术后并发症多[5]；神经内镜血肿清除术因神经内镜设备昂贵，基层医院难以普及[6]。因此，寻求一种安全性高、对脑组织创伤小、操作便捷、取材方便、可有效清除血肿的手术方法显得尤为重要。

近年来，耳内镜在外科手术中的应用较为广泛[7-8]，但尚未见其在脑出血手术中的辅助应用。本研究采用耳内镜辅助下开颅血肿清除术治疗脑出血患者，既保留了传统手术的经典性，又结合了耳内镜微创手术的优越性。本研究结果显示，术后复查，22例脑出血患者血肿基本清除，无再出血，并发症发生率为9.09%；术后3个月GOS评分1分6例，2分1例，3分5例，4分4例，5分6例，提示耳内镜辅助下开颅血肿清除术治疗脑出血患者的预后较好，术后血肿基本清除，无再出血，且并发症少。分析其原因如下：(1)该术式保留骨瓣开颅的经典性，可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压；(2)耳内镜的光线充足，照明好，具有多种角度的镜头，可在直视下清除血肿，观察血肿腔的每个角落，完全控制术野，便于精确地从各个角度清除血肿，有效提高血肿清除率，减少积血残留；(3)耳内镜可通过工作通道提供深部照明，以此提供清晰的图像，同时内窥镜的光束和视野成扇形，可减少表面结构对视野的遮挡，故无须强行破坏和牵开表面结构，为减少手术创伤提供了条件；(4)通过连接耳内镜的电视摄像系统，提供清晰、放大的图像，能够有效观察血肿区的出血点并进行有效止血，避免对周围脑组织的盲目烧灼；(5)耳内镜管径细小，镜身较短，把持稳定，操作方便；(6)手术操作过程中，无须巡回护士不停调整手术无影灯角度，明显减低了医务人员的工作强度，在开颅血肿清除术中创新性辅助使用耳内镜工具明显提高了手术的安全性和有效性。

依据术者操作经验，术中注意事项如下：(1)一旦有出血，止血必须确切可靠，保证术野清晰是止血的关键，切忌在看不清出血点时盲目烧灼血肿腔壁；(2)冲洗既可清洁镜头、确认出血点，又有止血、预防新的血肿的形成、防止烧灼时对周围脑组织的热损伤等功能；(3)由于术者多数时间在镜下操作，耳内镜、吸引器、双极与冲洗装置的配合问题是影响手术效果的重要因素，因此要求术者和助手之间能很好地配合。

综上所述，耳内镜辅助下开颅血肿清除术治疗脑出血患者的预后较好，基本清除术后血肿，无再出血，且并发症少。但本研究为回顾性研究，且样本量较少，因此，对血肿清除率、再出血率的统计可能存在一定误差，还有待继续研究。