1例子宫切除术后阴道断端裂开病例的临床分析

单雪

（盘锦市中心医院妇产科，辽宁 盘锦 124200）

阴道断端裂开是子宫切除术后常见的并发症之一，指术后阴道断端因愈合不佳或受外力作用而发生裂开，其发生率较低，有关报道较少[1]。由于对其发生原因、诊断和处理措施暂无较多研究，患者发病后，治疗风险较高，易出现病情复发。本院于2018年6月收治了1例子宫切除术后阴道断端裂开患者，总结成功抢救的经验报告如下，并分析该病发病的因素，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，45岁，既往剖宫产术2次。于2017年12月25日因宫颈高级别上皮内瘤变Ⅲ级，在北京某医院行宫颈锥切术，于2018年1月18日行腹腔镜下全子宫切除术联合双侧输卵管切除术。于2018年2月18日到院复查，恢复良好。于2018年3月18日开始日常生活及工作，于2018年5月18日开始性生活，于2018年6月16日徒步行走后出现腹部下坠感，自觉有肿物自阴道脱出，伴有下腹部坠痛，不能还纳肿物，无阴道流血症状，不伴有恶心呕吐。于本院急诊科进行超声检查盆腔内未见明显异常。入院时体温36.7℃，呼吸18次/min，血压103/68 mmHg，脉搏92次/min，意识清醒，营养状态较差，合并贫血。外阴发育良好，阴道内见小肠脱出，血运良好、无嵌顿、子宫缺如，可见阴道顶端裂开，小肠蠕动，轻压患者下腹部有疼痛感，立即给予阴道填塞纱布。初步诊断为全子宫切除术后阴道残端破裂、小肠脱垂。根据诊断结果对患者实施治疗：立即行急诊手术，于2018年6月16日，实施全麻下阴道残端破裂缝合及小肠脱垂还纳术，手术成功。于2018年6月18日撤除尿管，给予英诺威碘伏消毒液[青岛海氏海诺英诺威消毒科技有限公司，批准文号：鲁卫消证字（2016）第0604号]冲洗阴道，每次50 mL，每天1次，给予雌三醇软膏（南京欧加农制药有限公司，注册证号：X20010242）涂抹，每次0.5 g，每天1次，并实施抗炎治疗，于2018年6月25日出院。

2018年7月5日，出现阴道大出血，再次入院，行盆腔彩超检查无明显异常，随后行内诊：见阴道顶端发生弥漫性出血，以右侧壁为主，伴随活动性出血，线结无明显脱落，断端可见缝线。对患者实施电凝止血，联合压迫止血及多种止血药物，直至患者无明显活动性出血，术后同样实施抗炎治疗，给予复方氨基酸注射液（湖北一半天制药有限公司，国药准字H20193346）静脉滴注，每次500 mL，每天1次，给予维生素C注射液（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020522）静脉滴注，每次20 mL，每天1次。于2018年7月11日，每天采用50 mL甲硝唑注射液（深圳南粤药业有限公司，国药准字H10920102）联合50 mL硫酸庆大霉素注射液（岳阳新华达制药有限公司，国药准字H43022236）进行阴道断端冲洗，每天1次，并采用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（珠海亿胜生物制药有限公司，国药准字S20040001）涂抹阴道壁及阴道断端，300 IU/cm2，每天1次，直至结痂逐渐脱落，无再次流血。

2 结果

临床资料显示，本研究中1例阴道断端裂开患者为先行宫颈锥切术，锥切术后行腹腔镜下全子宫切除术及双侧输卵管切除术，术前及术后均未实施化疗，术后2个月开始日常生活与工作，术后4个月开始性生活，阴道断端裂开发生于性生活后，合并贫血，实施阴式超声检查确诊，经治疗可有效缝合止血，完全愈合，未发生后遗症。查阅国内外有关文献，其中对于阴道断端裂开的原因暂无统一定论，认为其可能受多种因素影响。

2.1 直接诱因

2.1.1 性生活 患者进行性生活时，阴道断端会受到直接的暴力冲击作用，且断端为反复承受压力，在短时间内可发生瞬间增高，易导致断端裂开。此外，性生活后，阴道pH出现变化，可维持6～8 h的高pH，达到7.2以上，对阴道正常菌群的生长有负面影响，且可破坏阴道内平衡。部分患者认为愈合良好，在术后2～4个月开始性生活，而频繁或过早进行性生活均易引发断端愈合不良，导致残端炎症，外力刺激下，断端裂开的发生风险较高[2]。有文献[3]报道，子宫切除术后患者，经性生活后，阴道断端裂开的发生率可达到20%以上。

2.1.2 阴式超声检查 患者行阴式超声检查过程中，探头直接探入阴道，并接触到阴道断端，并需在阴道狭窄空间内推拉、倾斜，并旋转探头，以实现横向、纵向等多方向扫查，上述操作均会增加断端承受的张力及压力，造成假性愈合、愈合不良的断端进一步发生裂开[4]。此外，患者配合程度在检查中也有一定影响，若患者过于紧张，检查时盆底肌肉会有一定程度的收缩，探头进入阴道时出现较大阻力，检查者难以把握力度，力度过大时，易使阴道断端承受巨大压力，进一步裂开。目前有关阴式超声检查与阴道断端裂开的相关性报道较少。

2.1.3 术式选择 术式选择在患者术后阴道断端愈合中发挥重要影响，有文献[5]报道，腹腔镜术式造成创伤较小，患者术后断端愈合情况较传统开腹手术患者好。但本研究中1例患者实施腹腔镜下全子宫切除术联合双侧输卵管切除术，术后仍然发生阴道断端裂开，可能与选取例数较少、受术后多种因素共同作用有关。

2.2 危险因素

2.2.1 过早日常生活 术后过早日常生活和工作不利于断端康复，在做某些动作时，如弯腰，搬动物品等，可造成腹压升高。而长时间站立时，盆底承受压力出现升高，也会使未愈合的阴道断端受到较大压力，易导致阴道断端愈合不理想，且长期外力作用下，存在裂开的风险。

2.2.2 自身营养状态及合并症 本研究中1例患者经检查，营养状态不佳，且合并贫血。营养状态对创口愈合有一定影响，若患者长期缺乏蛋白质，可导致新生血管形成减慢，且胶原蛋白合成及成纤维细胞增殖均受到负面影响。此外，细胞吞噬功能较弱，患者免疫力不佳，造成切口修复缓慢，创口难以愈合。有文献[6]报道，全子宫切除术后阴道断端裂开患者中，多患有合并症，包括糖尿病、高血压、贫血等。本研究中1例患者为合并贫血者，由于该类患者血液携氧能力较差，易使局部组织发生缺氧，断端愈合受到影响。高血压患者在手术过程中，受到麻醉、失血等因素影响，血压水平低于正常情况。术中缝合后，断端无活动性出血、小血管闭合较好，但术后恢复后，患者血压水平恢复为较高水平，易增强阴道断端小血管压力，引发血肿、渗血等症状[7]。而阴道断端长期受患者高血压水平影响，不仅可引起局部感染，还可导致愈合不佳，出现阴道断端裂开。合并糖尿病患者中，其中心粒细胞功能不佳，胶原酶含量高，透明质酸较少，造成胶原减少，胶原聚集受影响，组织张力强度不足，导致断端愈合情况不佳[8-9]。

2.2.3 宫颈锥切术与全子宫切除术间隔时间 本研究中1例患者在宫颈锥切术4周内即实施全子宫切除术，手术时机掌握不当，宫颈水肿未消除，易发生感染等症状，并有阴道断端裂开风险。

2.3 预防方法 阴道断端裂开在全子宫切除术后较少发生，但其发病后，可造成疼痛、出血，还会影响患者正常生活与工作[10]。对其进行预防具有重要意义，具体措施：①行宫颈锥切术后，先查看锥切病理报告，分析患者病情，于4～6周后再行全子宫切除术。②手术结束后，提醒患者定期复查，每月1次，指导患者避免频繁或过早进行工作与性生活，通常情况下，应避免在术后2个月内进行影响康复的相关工作（例如搓澡等影响腹压的工作），避免在术后3个月内进行性生活。术后3个月后，进行性生活时，也应控制频次，若发现阴道分泌物出现异常，应及时到院复查。③对自身营养状态不佳、合并症等具有阴道断端裂开危险因素的患者，术后工作及性生活时间应延长至6个月后。此外，还需医嘱患者积极纠正营养不良状态，饮食注意蛋白、纤维等营养物质的摄入；积极接受治疗，服用有关药物以控制合并症。④患者复查时，先行常规妇科检查，评估断端愈合情况，若断端愈合不理想或患者过于紧张时，应选择腹式超声检查。对于断端愈合较好的患者，先进行心理疏导，指导其放松，再行阴式超声检查，检查过程中注意动作轻柔，控制好力度。

3 小结

阴道断端裂开表现为下腹坠胀、疼痛，阴道有淡黄或粉红色脓性分泌物，阴道断端有不同长度的裂口。该病发病后，需再次实施手术治疗，易加重患者医疗费用，且治疗风险较高。应将重点放在预防断端裂开方面，经分析，阴道断端裂开的最直接原因为性生活及阴式超声检查，并受多种因素影响，为预防该并发症发生，于术后对患者进行有效指导，选择合适的复查方法。