大腿中段股静脉留置PICC在上腔静脉置管受限患者中的应用效果

范彬，梅孟雪，黄芬，梅赣红

（南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006）

上腔静脉系统是静脉输液治疗的首选部位，主要是由于下肢静脉瓣膜较多，且受肢体活动、重力等多种因素影响，会发生多种并发症，导致治疗难以顺利进行[1-3]。肺癌和纵膈淋巴瘤患者，由于肿块引起的上腔静脉压迫而导致上腔静脉无法放入导管，因此，需经下腔静脉系统进行中长期输液治疗[4]。但下腔静脉输液需经患者腹股沟静脉，不适宜长期静脉输液治疗，手术风险较大，临床需要更为安全有效的治疗方法。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是中长期输液最常用的中心静脉导管[5-6]。本研究旨在探讨大腿中段股静脉留置PICC在上腔静脉置管受限患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年1月本院收治的上腔静脉置管受限患者56例。其中男30例，女26例；年龄38～67岁，平均（47.28±3.11）岁；化疗35例，应用血管活性药物患者3例，持续输注全胃肠外营养液患者10例，输入其他药物8例。本研究获得医院伦理委员会审核批准。纳入标准：输注全胃肠外营养液等药物；控制输注时间为14 d；存在股静脉置管适应证；谨遵医嘱；患者知情同意，且依从性高。排除标准：曾接受过创伤或手术而导致静脉解剖异常；穿刺处合并感染；合并严重脏器功能疾病，存在恶性肿瘤疾病者。

1.2 方法

1.2.1 材料与仪器 前段开口聚氨酯导管，三向瓣膜式的硅胶单腔导管，便携超声仪；一次性穿刺包，2%利多卡因注射液、5%聚维酮碘、75%酒精、注射器、无针接头。

1.2.2 置管方法 需由1名具备丰富的中心静脉置管、PICC置管经验的护理人员进行以下操作：保持平卧体位，穿刺侧下肢外展，并取大腿中段平整区股静脉，实施PICC置管静脉，于大腿内侧部位实施穿刺，选择穿刺处为腹股沟下10～20 cm，使用超声对静脉位置、关系进行评估，选择最佳穿刺点，为穿刺成功提供保障。如股静脉在股动脉的正下方，可告知患者进行下肢外展等，促使两者位置发生改变，即由上下变为左右，避免误穿动脉，造成血肿。测量预置管长度，仍在体表测量，于超声引导下实施改良塞丁格穿刺技术。依据血管深度，相应调整穿刺角度，若血管穿刺部位较深，可适当增加穿刺角度，穿刺成功后，压低穿刺针角度，递送导丝并进行扩皮处理，之后送入扩张器与鞘管。撤掉导丝后，扩张器送到导管处，直至达到预先设定的长度，回抽显示无出血情况，才可撤掉导管中导丝与鞘管，并进行0.9%氯化钠溶液冲洗，最后做封管处理，采用无菌敷料固定导管。

1.3 导管维护 自大腿中段静脉部位置入PICC的具体操作方法与上肢PICC置管方法基本一致，且每周需进行1次敷料、冲洗管的更换。置管操作中需注意，禁止从术侧股静脉与股动脉部位采血，避免导管穿刺受伤而发生出血情况。其次，针对股静脉PICC部位容易出现堵管情况，可根据具体堵管情况进行封管次数的调整，并正确应用正压接头，避免腹压水平升高。出现导管堵塞，可检查穿刺部位有无突起，避免因肌肉活动而导致导管滑动后出现皮下打折，必要时可将导管向外拔1～2 cm。当患者主诉置管部位肢体肿胀、疼痛，需及时进行血管超声识别检查，明确疼痛诱因，并采取对应措施处理。置管后，可观察置管固定良好，鼓励患者早期下床活动或者进行床上锻炼，久坐、蹲伏等会导致下肢静脉回流，卧床时可适当进行下肢活动。

1.4 观察指标

1.4.1 置管操作 置管操作主要包括一针穿刺成功、一次置管成功率、操作时间、出血量、疼痛程度。一针穿刺成功：一次性穿刺到靶静脉。一次性置管成功：在穿刺成功后，一次性送管成功，无需调整导管，经腹部平片检查可见导管头端处于下腔静脉。操作时间：从评估静脉到导管固定所需时间。出血量：置管操作过程中、穿刺过程中出血量，无出血为4分，浸湿1块纱布3分，浸湿2块为2分，浸湿3块为1分，浸湿超过3块则为0分。疼痛程度：根据Wong-Baker面部表情疼痛量表进行评价，护理人员根据患者面部表情变化评估，完全不痛0分，轻微疼痛1分，有些疼痛2分，很痛3分，剧烈疼痛4分，极端疼痛5分。

1.4.2 留置时间 自置管时间至拔管整个过程中的时间。

1.4.3 置管并发症发生情况 置管并发症包括导管脱出、导管相关性感染、导管堵塞、导管相关性血栓、继发异位。

2 结果

2.1 研究对象基本情况 56例患者入院经诊断：重症肺炎1例，系统性红斑狼疮1例，车祸伤1例，糖尿病2例，胰腺癌2例，食道癌3例，乳腺癌4例，肾功能衰竭7例，纵膈肿瘤10例，肺癌25例；左侧置管6例，右侧置管50例；导管置入长度约为48～56 cm。

2.2 疗效分析 56例患者均成功置管，置管情况经腹部CT平片检查显示：其中53例患者穿刺部位为腰部2～3椎体水平，2例穿刺部位为腰部1椎体水平，外拉2 cm，最后1例穿刺部位选择导管原发异位对侧髂总静脉，外拉5 cm至腰4椎体。所有患者中，一次穿刺成功55例，成功率为98.21%，一次性置管成功53例，成功率为94.64%，递管不畅者进行调整后，3例成功。手术操作时间为24～58 min，平均手术操作时间（28.25±3.22）min。置管过程中未出现神经损伤症状。出血量（2.44±0.66）分，疼痛评分为（1.60±0.55）分，操作时间为（32.72±3.92）min。

导管留置时间为3～45 d，留置期间发生并发症7例（12.50%），包括意外拔管1例，渗血1例，局部感染2例，单纯堵管2例，导管外滑1例，无导管断裂、导管相关性血栓、导管相关性血流感染。治疗后，拔管54例，意外拔管1例，外滑伴堵管拔管1例。

3 讨论

3.1 置管静脉的选择 关于PICC置管操作时静脉选择，临床多选择右侧肘窝处静脉，首选为静脉，次选为肘正中静脉部位，末选为头静脉[7-8]。此外，在选择置管部位时，还需考虑穿刺处皮肤情况以及血管弹性。而针对上腔静脉置管受限患者，如何选择静脉置管部位，是目前临床研究的重点。

3.2 经大腿中段股静脉置管成功率、安全性较高 本研究结果显示，大腿中段股静脉留置PICC在上腔静脉置管受限患者中患者一次穿刺成功率、一次置管成功率均较高，且并发症发生率较低，置管时间明显延长，操作时间显著缩短，患者舒适度较高，且疼痛程度降低，出血情况改善显著。分析原因为，选择大腿中段实施穿刺，避免以往穿刺选择腹股沟区域解剖核心区域，减轻对患者核心部位造成的损伤[9-13]。

3.3 下腔静脉置管首选右侧大腿中段股静脉 针对上腔静脉穿刺受限患者，临床实施下腔静脉置入PICC，选择穿刺部位为大隐静脉或股静脉部位。选择大隐静脉虽无半行静脉，但置入路径过长，且管腔小，易出现穿刺异位情况，因此，针对成年人不建议实施大隐静脉PICC置管[14-15]。而选择右侧大腿中段股静脉的主要优势为，大腿中段股静脉与股动脉虽然存在伴行关系，而且两者有解剖关系差异，但经下肢外展或内收等体位方式调整，可改变两者间的相关性，保持股静脉、股动脉的对称性[16-17]。股静脉经腹股沟韧带后方可延伸到髂外静脉，与髂内静脉联合，形成髂总静脉[18-19]。左髂总静脉自此处受前方右髂动脉长期压迫，以及搏动而产生机械作用，出现Coekett综合征，导致静脉置管过程中，病症加重，出现导管相关血栓，因此，首选右侧大腿中段股静脉部位实施穿刺[20-21]。但该部位穿刺置管，堵管发生率相对较高，分析可能与重力、下肢静脉血流方向相关，因此，临床提议可尽量选择有瓣膜导管，降低堵管发生风险。

综上所述，针对上腔置管受限患者，临床可考虑选择大腿中段股静脉PICC置管穿刺，其操作相对简单方便，而且为临床提供一种有效输液方式，满足长期输液需求。