彩色多普勒超声对子宫瘢痕情况的评价及妊娠相关指导的意义

刘杰，王贝朵，杨茹

（1.山东省乳山市中医院超声科，山东 乳山 264500；2.山东省乳山市中医院内科，山东 乳山 264500）

随着剖宫产率的升高，其远期并发症如瘢痕子宫的发生率也随之升高[1]。子宫瘢痕愈合不良又称为瘢痕缺陷，发生率为7%～70%，可引起非妊娠期和妊娠期并发症，影响患者的生命安全和生活质量[2-3]。超声检查作为一种无创性检查方法，可有效观察子宫切口愈合，子宫瘢痕厚度等，具有准确性高、可重复性好、操作简单等优点[4]。本研究旨在通过彩色多普勒超声对子宫瘢痕情况进行评价，并对妊娠相关情况进行指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2019年12月于本院就诊的瘢痕子宫妊娠患者157例作为研究组，同时选取同期60名正常妊娠者作为对照组。研究组患者平均孕周（32.34±4.09）周；平均年龄（28.81±4.33）岁；剖宫产距再次妊娠时间（4.41±1.56）年。对照组患者平均孕周（31.95±4.77）周；平均年龄（27.68±3.98）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 研究组纳入标准：头位；单胎妊娠；剖宫产次数≥1次；剖宫产切口均为子宫下段横切口；胎儿无畸形，发育情况良好。对照组纳入标准：头位；单胎；子宫发育正常；胎儿发育良好。排除标准：多胎妊娠或双胎妊娠；双子宫、双角子宫、纵膈子宫等先天子宫发育异常；存在病理性瘢痕子宫者；因其他原因接受子宫外科手术者。

1.3 方法

1.3.1 子宫瘢痕愈合分级标准[5]子宫瘢痕采用彩超检查分为4级，Ⅰ级：子宫前壁下段瘢痕厚度≥3 mm，子宫肌层回声均匀；Ⅱ级：子宫前壁下段厚度＜3 mm，子宫肌层回声层次连续性较差，羊膜在探头加压后未见隆起，子宫局部肌层缺损；Ⅲ级：子宫前壁下段肌层厚度＜3 mm，羊膜囊局部向前壁下段隆起；Ⅳ级：宫内胎儿无胎动或压力无升高，羊膜囊向膀胱及子宫前壁下段隆起。子宫瘢痕缺陷为Ⅱ～Ⅳ级，愈合良好为Ⅰ级。

1.3.2 子宫前壁下段厚度 两组均用PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪进行常规产科超声检查，从35 周开始每周1次直至分娩，分娩时检查子宫下段肌层厚度。采用高频探头在耻骨联合上横向及纵向连续筛查子宫肌层、浆膜层和蜕膜层，观察各层连续性，同时，明确各层情况。选择子宫膀胱返折腹膜与绒毛膜之间的最短距离，纵向扫查子宫肌层最单薄部位，连续扫查3次，并取平均值。

1.3.3 分娩方式 ①剖宫产：满足绝对剖宫产手术指征，子宫下段肌层厚度＜3 mm，拒绝阴道试产，强烈要求剖宫产。②阴道试产：下段横形切口，且未发生产后出血或切口感染；无头盆不称；前次剖宫产时间距离再次妊娠＞2年；子宫下段肌层厚度≥3 mm 且厚薄均匀；胎儿体质量经超声预测2500～3500 g。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“±s”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫下段瘢痕形态及肌层厚度 经彩色多普勒超声检查，对照组患者子宫下段肌层回声一致，厚薄均匀。研究组患者子宫下段肌层可见部分回声增强，肌层厚度不均，其中截断状12例（7.64%），鼠尾状30例（19.11%），均匀一致型115例（73.25%）。研究组中子宫瘢痕缺陷患者42例，瘢痕愈合良好115例，子宫瘢痕缺陷患者瘢痕厚度为（2.14±1.22）mm，明显低于子宫瘢痕愈合良好患者的（3.66±1.17）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者子宫前壁下段肌层厚度为（2.91±1.45）mm，明显低于对照组的（4.54±1.12）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 分娩方式比较 对照组患者中剖宫产19例，剖宫产率为31.67%；研究组患者中剖宫产79例，剖宫产率为50.32%，研究组剖宫产率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组瘢痕缺陷分级患者中剖宫产38例，剖宫产率为90.48%；愈合良好分级患者中剖宫产41例，剖宫产率为35.65%，瘢痕缺陷剖宫产率明显高于愈合良好患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 子宫瘢痕不同分级孕妇妊娠结局比较 研究组患者中瘢痕缺陷分级患者中发生产后出血12例（28.57%），发生子宫不完全破裂18例（42.86%），发生新生儿窒息22例（52.38%）；115 愈合良好患者中发生产后出血6例（5.22%），未发生子宫不完全破裂，发生新生儿窒息2例（1.74%）。两组患者产后出血、子宫不完全破裂和新生儿窒息等发生率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

剖宫产适用于不适合自然分娩和高危妊娠的孕妇，可保证母婴生命安全，但剖宫产有切口愈合不良的风险，再次妊娠可发生一系列危险情况，如胎盘植入和子宫破裂等[6]。

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式常采用剖宫产，但易增加产后出血风险，主要原因为分娩过程中大量使用缩宫素、宫缩降低和瘢痕愈合不完善等[7]。有研究发现，瘢痕子宫再次妊娠进行的二次剖宫产的手术难度由于严重粘连或下段暴露不充分而增加，极易损伤膀胱[8]。因此，需严格把握阴道分娩指征，选择正确分娩方式。以往研究发现，子宫下段厚度3.0 mm为临界值，低于3.0 mm称为子宫瘢痕愈合不良，也可称为切口憩室、瘢痕憩室或瘢痕缺陷，发生子宫破裂风险较大，≥3.0 mm则视为子宫瘢痕切口愈合良好[9]。

目前，主要采用超声检查评价子宫肌层下段瘢痕愈合情况[10]，瘢痕愈合不良的征象主要为：子宫切口处肌层缺损断裂深浅不一，肌层残余部分明显变薄，浆膜层有较好的完整性，严重缺损者缺损部分可达浆膜层，纵切面呈三角形，由于子宫瘢痕部位血供减少，导致缺损周边血流信号不明显。子宫瘢痕愈合良好的征象主要为：子宫切口瘢痕回声均匀，肌层未见明显缺损，肌层部分在子宫切口处连续性良好。

本研究结果显示，研究组患者剖宫产率明显高于对照组，子宫下段厚度低于对照组，主要是由于为保障母婴安全，对瘢痕子宫妊娠患者通常选用剖宫产，因此，剖宫产率更高。此外，研究组中瘢痕缺陷患者产后出血、子宫不完全破裂和新生儿窒息等发生率明显高于瘢痕愈合良好患者，主要由于瘢痕愈合良好的患者满足阴道试产条件，且阴道试产成功率高，而阴道分娩的产后出血、子宫不完全破裂和新生儿窒息的风险明显降低。由于常规产科超声检查无法实时监控子宫肌层的变化和准确预知子宫破裂的发生，不完全性子宫破裂的出血较少，且浆膜面完整，不易察觉，因此，建议采用高频彩超局部观察子宫下段瘢痕情况，显示浆膜层厚度、子宫下段肌层和耻骨上方及细微结构的变化，且进行实时监控，以预测子宫破裂，并正确选择分娩方式。

综上所述，子宫瘢痕愈合良好再次妊娠患者采用阴道分娩可改善母婴结局，而瘢痕愈合不良会增加新生儿窒息、产后出血和子宫破裂风险，高频彩超检查可指导选择正确分娩方式，准确评估子宫瘢痕愈合情况，保证母婴安全。