鹿角形肾结石肾盂感染与肾内骨桥蛋白的相关性研究

章其鑫，曾玲，龙宇

（萍乡矿业集团有限责任公司总医院泌尿外科，江西 萍乡 337000）

鹿角形结石是已知破坏性最大、最易复发的肾结石。其体型大多为鹿角形状，堵塞于肾脏内[1]。鹿角形结石多为磷酸铵镁结石，多存在于肾盂、肾盏内，可以在肾内停留多年而不移。临床治疗肾结石的方案主要为经皮肾镜取石术（PCNL），能取得一定的效果，但术后易出现肾盂感染，尤其是鹿角形结石[2-3]。有研究表明，肾结石患者术后发生肾盂感染和体内肾内骨桥蛋白（OPN）表达水平密切相关[4]。基于此，本研究旨在探讨鹿角形肾结石肾盂感染与肾内骨桥蛋白的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月本院收治的30例鹿角形结石患者纳入观察组，并选取同期30例普通肾结石患者纳入对照组。观察组男15例，女15例；年龄18～78岁，平均年龄（49.71±2.12）岁；病程1～4年，平均病程（2.43±1.05）年；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例。对照组男16例，女14例；年龄20～79岁，平均年龄（50.16±2.19）岁；病程1～3年，平均病程（2.45±1.03）年；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级7例，Ⅲ级2例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：鹿角形结石以及普通肾结石诊断符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗》[5]中的标准；均经临床确诊；符合经皮肾镜取石术（PCNL）指征；患者及家属均知情同意。排除标准：并发其他严重实质性脏器功能障碍；凝血功能、免疫系统、神经系统异常；恶性肿瘤疾病；伴有泌尿系统狭窄或梗阻症状。

1.3 方法 ①PCNL 手术：全麻且完全进入麻醉状态后，将一中空的导管插入膀胱中，通过膀胱导管将膀胱排空，利用充气球囊将导管固定在适当位置，将另一根导管插入输尿管中，通过这一导管注入对比染色剂，观察、确定结石的准确位置，找到进入肾脏的位置。同时利用X光或超声波显示尿道的图像，确定结石位置后，使用一根细针进入肾脏的集合系统，扩张通道，利用导丝将肾镜安全插入肾脏，部分结石可直接用取石钳取出，大直径的结石需先用激光等设备打碎再将其取出。结石全部取出后，进行造影对比研究，若造影剂可顺利通过膀胱，说明输尿管中无结石，部分患者还需要植入“双J 管”的临时支架管，以确保水肿不会阻塞尿液的排出，支架管通过两段的J字形弯曲，在肾脏和膀胱处保持固定位置。支架管手术结束后，可进行经皮肾造瘘术，留置肾造瘘管帮助患者排尿。导管与支架管在手术后不久即可取出，关注患者术后肾盂感染情况。②标本获取：B超引导下经皮肾镜碎石并清石后，肾结石或肾结石分支所在肾盂、肾盏黏膜区域及非结石所分布的集合系统黏膜区域的大体病理变化、肾乳头及周围组织情况。如结石分支所在区域黏膜异常改变，用5F 活检钳行选石，分支所在区域黏膜择性取材，分别夹取活组织两块送检。③细菌培养与鉴定：按照无菌操作原则送往检验科，将活检组织块行细菌培养与病原菌鉴定，采用VITEK-32 自动生化分析仪进行病原菌鉴定。④OPN 免疫组织化学检测：各组各区活检组织用中性甲醛固定后，石蜡包埋切片后作HE 染色后观察5 个高倍镜视野局部病理组织情况。阳性细胞染色高于背景，用免疫组化评分作细胞表达水平判断。免疫组化评分=染色强度×染色区域。染色强度分数：阴性（无色）0分，弱阳性（淡黄色）1分，中等阳性（棕黄色）2分，强阳性（棕褐色）3分；染色区域分数：＜5%为0分，5%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为3分，＞75%为4分。评分结果中0～7分为低表达，8～12分为高表达。

1.4 观察指标 ①术后评价观察两组结石清除率和结石残留率，记录两组手术指标包括术中出血量、手术时间、造瘘时间及住院时间。②统计并比较两组OPN 高表达和低表达情况以及术后肾盂感染情况。③通过查阅病案的方式明确患者细菌谱（大肠埃希杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌）、肾盂感染发生情况、结石类型（磷酸铵镁结石、碳酸钙性结石）、手术效果（结石清除情况），采用二元Logistic 多因素回归分析细菌谱、感染、结石类型、手术疗效对OPN高表达的影响。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，应用二元Logistic回归分析引发OPN 高表达的危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石清除率比较 一次PCNL手术后，观察组患者完全清除15例，部分清除11例，未清除4例，结石清除率为86.67%（26/30）；对照组中完全清除20例，部分清除9例，未清除1例，结石清除率为96.67%（29/30）。两组结石清除率比较差异无统计学意义（χ2=0.873，P=0.351）。

2.2 两组手术指标比较 观察组术中出血量多于对照组，手术时间、造瘘时间及住院时间均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值术中出血量（mL）80.41±10.49105.55±20.616.8750.000手术时间（min）86.15±15.43110.32±15.457.0010.000造瘘时间（d）4.55±1.2210.05±4.347.7160.000住院时间（d）5.68±1.6712.04±2.3413.9920.000

2.3 两组OPN 表达以及术后感染情况比较 观察组OPN 高表达率及术后肾盂感染率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组OPN表达以及术后感染情况比较[n（%）]

2.4 单因素分析 OPN高表达患者细菌谱（大肠埃希杆菌）、结石类型（磷酸铵镁结石）、肾盂感染、结石未清除占比均高于OPN低表达患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 肾结石患者OPN高表达的单因素分析[n（%）]

2.5 Logistic 多因素分析 Logistic多因素分析，细菌谱（大肠埃希杆菌）、结石类型（磷酸铵镁结石）、肾盂感染、结石未清除是引起OPN高表达的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表4。

表4 肾结石患者OPN高表达的Logistic回归分析

3 讨论

以往对于肾脏结石多采用开放性手术治疗，但开放性手术创伤较大，手术需要切断患者的腰部肌肉，患者术后恢复较慢。随着现代手术技术的发展，PCNL 是一种腔镜泌尿外科微创手术，越来越被广大患者青睐。PCNL 通过在患者腰部皮肤做约5 mm的小切口，建立由皮肤至肾激活系统的手术通道，对肾输尿管内结石进行碎石及取石[6]。

本研究中，观察组术中出血量多于对照组，手术时间、造瘘时间以及住院时间均长于对照组，且OPN高表达率及术后肾盂感染率均高于对照组。因为鹿角形结石是一种比较复杂的肾结石情况，是指肾盂内充满结石，且至少一个肾盏内也有结石，可以分为部分鹿角形结石和完全鹿角形结石。治疗方法往往比较复杂，故较难通过一次PCNL 手术完全取出结石，需要做好分期手术的准备。PCNL 治疗时需根据结石的情况采取单通道或者双通道甚至多通道，才可以将结石尽可能地取出，增加手术风险，延长手术时间、造瘘时间，增加患者出血量，术后恢复时间也随之延长。另外，鹿角形肾结石类型主要为磷酸铵镁结石，是由尿路中能产生脲酶的细菌造成，属于一种感染性结石，导致PCNL 术后感染率随之增加。OPN是非胶原性骨基质的机体反应蛋白，在机体多种组织及细胞中分布范围较广，但其在肾小管的上皮细胞表达会被机体的水合状态影响[7]。鹿角形结石的水合状态不佳造成肾小管上皮细胞损伤较普通结石更为明显，导致合成并分泌出某些基质蛋白，或通过分泌特异的炎性因子使局部结晶物质附着力增强，而这些特殊蛋白成分中以OPN 为代表，因而鹿角形结石中高表达率高[8]。Logistic多因素分析显示，细菌谱（大肠埃希杆菌）、结石类型（磷酸铵镁结石）、肾盂感染、结石未清除是引起肾结石患者OPN 高表达的危险因素。OPN 是多功能的介导因子，往往在应激反应途径中产生，在感染环境中呈高水平表达。大肠埃希菌不仅会引发肾盂感染，也会加剧肾小管上皮黏膜损伤程度，继而造成OPN高表达；感染细菌在磷酸铵镁结石类型中的活跃性更强，能刺激基质蛋白合成进程，OPN生成量随之增加；而未清除的结石不仅会影响患者的肾功能，引发肾功能不全；而且易造成黏膜摩擦出血，停留过久增加肾盂恶性肿瘤的发生风险，而以上应激反应均会提升OPN表达量[9-10]。

综上所述，鹿角形肾结石患者采用PCNL 治疗存在手术出血量较多，手术时间、造瘘时间、住院时间均较长及术后肾盂感染发生率、OPN表达率较高的问题；且肾结石患者OPN高表达与细菌谱、感染、结石类型、手术疗效均有密切关系。