剖宫产子宫下段全层缝合术对术后子宫切口憩室形成的影响

曾涛，严蓓莉，龙丽，赵欣，高丽娟

（1.宜春市中医院妇产科，江西 宜春 336000；2.万载县人民医院妇产科，江西 宜春 336100；3.万载县中医院妇产科，江西 宜春 336100）

随着剖宫产技术的成熟，选择剖宫产进行分娩的产妇增多，且因剖宫产率的上升，一系列并发症逐年上升[1]。子宫切口憩室是剖宫产常见并发症，主要由于产妇子宫下段较薄弱，子宫肌层、内膜及浆膜层向外凸出导致子宫憩室的发生[2]。相关研究指出，子宫憩室的发生与力学因素、手术方法、切口感染及缝合方式等因素有关[3]。但目前临床普遍认为剖宫产术后子宫憩室发生与缝合子宫下段密切相关，如缝合过密会对切口部位血供造成一定影响，导致局部组织缺血坏死形成腔隙，进而导致子宫憩室的形成[4]。鉴于此，本研究旨在探讨剖宫产产妇采用子宫下段全层缝合术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年1月于本院行剖宫产分娩的70例产妇，按照随机数字表法分为两组，各35例。对照组年龄24～38岁，平均年龄（28.26±2.53）岁；孕周39～41周，平均孕周（39.58±0.22）周；孕次1～4次，平均孕次（2.05±1.02）次；初次妊娠19例，再次妊娠16例。观察组年龄23～37岁，平均年龄（28.52±2.44）岁；孕周39～41周，平均孕周（39.62±0.23）周；孕次1～4 次，平均孕次（2.02±0.98）次；初次妊娠21例，再次妊娠14例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均为下段前壁横切口剖宫产；②单胎、头位；③患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①子宫手术史；②合并糖尿病、高血压；③阴道炎、胎膜早破。

1.3 方法 两组均行腰硬麻醉，胎儿娩出后对宫腔进行清理。

1.3.1 对照组 对照组采用分层缝合：用1 号可吸收缝合线，第一层：采用连续缝合法，缝合从切口一端外侧0.8～1.0 cm开始，沿子宫内膜切口边缘行针，避免将子宫内膜带入切口缝合，针距保持在1.0～1.5 cm，根据肌层厚度控制针距，防止缝合过紧导致血运不通，缝至切口尾端外0.8～1.0 cm处打结；第二层：用可吸收线连续缝合，始末针缝法同第一层，留线，缝合浅肌层和子宫浆膜层。

1.3.2 观察组 观察组采用子宫下段全层缝合：缝合方式同对照组，连续缝合子宫浆肌层采用1 号可吸收缝合线，针距、收线位置同上。

术后两组均进行预防性抗感染治疗，并观察切口愈合情况。

1.4 观察指标 术后6个月，比较两组切口憩室性情况，符合《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》[5]中关于子宫切口憩室的诊断标准：①超声检查子宫且切口呈楔形缺损，浆膜层完整，子宫内膜线中断，无连续肌层，经期超声检查，无回声区；②患者月经周期正常，但经期内月经淋漓不尽；③对子宫切口缺损采用碘油造影检查，发现造影剂渗漏，存在部分斑点状球囊样结构；④原剖宫产切口经宫腔镜检查发现有不同程度的缺损，呈拱形、穹窿状，凹陷于子宫浆膜面，伴有局部血管增生。术后6 个月，采用三维彩超计算憩室周围肌层厚度、憩室容积并比较。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，组间用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫切口憩室形成比较 观察组术后发生子宫切口憩室形成2例，形成率为5.71%；对照组子宫切口憩室形成9例，形成率为25.71%。观察组子宫切口憩室形成率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.285，P=0.022）。

2.2 两组憩室周围肌层厚度、憩室容积比较 由于切口憩室形成才能统计，所以观察组为2例，对照组为9例。观察组憩室容积小于对照组，憩室周围肌层厚度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组憩室周围肌层厚度、憩室容积比较（±s）

表1 两组憩室周围肌层厚度、憩室容积比较（±s）

组别对照组（n=9）观察组（n=2）t值P值憩室周围肌层厚度（mm）6.02±0.827.52±0.982.2860.048憩室容积（mm3）0.41±0.050.31±0.042.6110.028

3 讨论

近年来，子宫憩室受到临床广泛关注，多发生于剖宫产术后，且多由子宫下段切口愈合不良，导致子宫切口内膜面位置出现凹陷，进而形成子宫憩室[6]。性交出血、经量过多、月经周期延长和月经淋漓不尽是子宫憩室患者临床主要临床表现，严重者可导致子宫破裂，影响患者的生活质量。目前，子宫憩室的发病机制尚不明确，多认为与缝合方式、多次剖宫产等因素有关，并普遍认为与子宫下段缝合方式密切相关[7]。在对子宫下段缝合时，因切口处肌肉厚度不同，上下缘的收缩力不一致，复位效果并不理想，如果缝合太紧，切口周围的血供就会减少，导致组织缺血性坏死，形成子宫切口憩室[8]。

本研究结果显示，观察组子宫切口憩室形成率为5.71%（2/35），低于对照组的25.71%（9/35），憩室周围肌层厚度高于对照组，憩室容积小于对照组（P＜0.05），表明剖宫产产妇采用子宫下段全层缝合术可有效减少子宫切口憩室形成。分层缝合是临床常用的缝合方式，在不穿透内膜的情况下，采用可吸收线对子宫肌层及浆膜层进行牢固缝合，止血效果可靠。但分层缝合由于层次较多，组织厚度增大，且易导致切口血供不足，引起水肿发生，对切口愈合不利；且分层缝合操作较为困难，即使不穿透内膜，但血管回缩时，漏缝处易渗血，且缝合完成后，虽然外观比较平坦，但切口往往会伸入宫腔，改变切口的解剖结构，导致子宫切口憩室形成[9]。而子宫下段全层缝合避免对组织的过度缝合处理，对组织的损伤较轻，在缝合后切口边缘齐整，在有熟练医师的操作下，通过对缝线松紧的控制，使子宫内膜、肌层及浆膜层完整的对合，加固子宫壁结构，可有效改善组织血液循环，止血效果可靠；同时其操作较简单，省时、省料，对局部组织造成的刺激及损伤较小，有效减少子宫切口憩室的发生，具有临床推广价值[10]。但在临床实际操作中，应强化每一个细节，将子宫切口憩室的发生阻断，并宣教剖宫产及自然阴道分娩的好处，根据产妇的需求选择合适的分娩方式，严格遵循手术指征，并选择合适的手术部位及时机，并在术中无菌操作，止血充分，进而最大程度预防子宫切口憩室的发生。但鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，后期应扩大样本量，延长随访时间，进一步分析结论的可靠性。

综上所述，子宫下段全层缝合术可有效减少剖宫产产妇子宫切口憩室形成。