宫内孕合并宫外妊娠3例报道及文献回顾

胡乔飞 李长东 陈素文 罗岚蓉 李 坚

首都医科大学附属北京妇产医院(北京，100026)

宫内宫外同时妊娠也叫复合妊娠(HP)，指一个或多个孕囊在宫腔内发育的同时存在其他一个或多个孕囊在宫腔外发育，即两个不同的植入部位同时妊娠的多胎妊娠状态[1-3]。HP在自然妊娠中罕见，发生率为1:30 000，随着促排卵药物的应用及辅助生殖技术(ART)的广泛开展，HP总体发生率上升至1/3900[3-6]。由于宫内妊娠的干扰及缺乏特异性临床症状，宫外妊娠的误诊及漏诊的可能性较高，就诊时异位妊娠破裂、大出血的发生率也较高，甚至危及生命[7-9]。因此早期诊断并有效干预是获得良好妊娠结局的关键。

1 临床资料

例1：36岁，G3P1，自然妊娠。平时月经规律，停经40d超声提示宫内早孕，胎囊大小2.5cm×1.5cm×1.1cm，双附件无异常，无腹痛及阴道出血，因计划外妊娠在门诊行无痛人工流产手术，手术顺利，术中胎囊大小符合孕周。术后阴道持续少量出血，间断出现下腹部隐痛，活动后加剧。术后3周门诊复查，超声提示子宫内膜厚0.4cm，左附件区偏囊性回声5.3cm×2.2cm×2.2cm，壁厚毛糙，内见暗区1.5cm×1.0cm×0.8cm，周边可见丰富血流信号，子宫前方液性暗区厚约1.1cm；血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)4296.83U/L。以“异位妊娠？人工流产术后”急诊入院。患者否认既往盆腔炎病史及盆腔手术史。入院后第2天复查超声提示内膜厚0.5cm，左附件区非均质回声5.1cm×2.8cm×2.4cm，内见不规则暗区2.8cm×1.5cm×1.2cm，可见分隔，子宫前方液性暗区2.1cm，血β-hCG 4371.3 U/L。行腹腔镜探查术，术中见子宫饱满，部分肠管与左侧阔韧带后叶粘连紧密，分离粘连后见左输卵管壶腹部近伞端处膨大，4.5cm×3.0cm×2.5cm，表面呈紫蓝色，伞端见积血块附着，与左侧阔韧带后叶及左卵巢紧密粘连，右输卵管及双侧卵巢外观及大小均无异常，术中诊断左输卵管妊娠(流产型)，遂行左输卵管切除术，手术顺利，剖开的输卵管内见绒毛组织，术后恢复好。

例2：30岁，G2P1，自然妊娠，因早孕6+周于外院行人工流产术，手术顺利，术中胎囊大小与孕周相符，术后阴道淋漓出血，偶有下腹不适，10d后自觉下腹痛伴肛门坠胀急诊来本院。超声提示：子宫内膜厚0.5cm，回声欠均，子宫左后方见7.5cm×6.3cm×5.2cm囊性包块，形态不规则，内见不均质混合回声，盆腹腔积液5cm，血β-hCG 8865U/L，考虑“异位妊娠，外院人工流产术后”急诊入院。患者既往有腹腔镜卵巢囊肿剔除术史。入院腹腔镜探查：子宫稍大，表面炎性渗出，左输卵管壶腹部达伞端膨大包块6.0cm×4.0cm×3.5 cm，呈紫蓝色，表面见迂曲血管，伞端及周围有多量凝血块附着，右侧附件未见明显异常。行左侧输卵管切除术，腹腔内出血1500ml。手术顺利，术后恢复好。

例3：33岁，G0P0，主因“IVF-ET术后50+d，阴道少量出血30+d，发现胚胎停育9d”以“稽留流产，IVF-ET术后”收入院。患者无腹痛，阴道少许出血，既往有多囊卵巢病史。入院后复查超声提示宫腔偏右宫角可见暗区1.7cm×1.6cm×1.0cm，未见卵黄囊及胎芽，右卵巢外上方见实性非均质回声，3.1cm×2.8cm×2.2cm，CDFI内部见条形血流信号，内见暗区0.9cm×1.1cm×0.8cm，提示：宫内暗区(稽留流产)，右附件实性非均质回声(异位妊娠包块)，血β-hCG 9488.4U/L。考虑IVF-ET术后宫内孕合并宫外孕，遂行宫腹腔镜探查和清宫术，腹腔镜下见子宫增大如孕6周，外观正常，右输卵管峡部膨大，3.0cm×3.5cm×2.5cm，表面呈紫蓝色，伞端见少量积血块，左附件区未见异常。宫腔镜下见宫腔形态正常，宫腔偏右宫角可见妊娠囊附着，遂行右输卵管切除术和清宫术，手术顺利，术后恢复好。

2 讨论

2.1 HP的病因

HP是多卵多胎妊娠的一种病理形式，多数为双卵双胎，其原因可能是排卵异常或两个胚胎的迁移速度不同。HP的异位妊娠病灶可位于输卵管、子宫角、宫颈、剖宫产瘢痕、卵巢甚至腹腔；其中输卵管是最常见类型[10]。随着ART的广泛开展，输卵管和盆腔疾病发病率的增加，HP发病率逐渐升高，有研究认为HP在自然妊娠中的发生率升高至1/4000[11]，在ART女性中为1/100～1/500[11-13]。

研究认为盆腔炎症及输卵管自身机械性损伤导致的输卵管功能不良是HP的高危因素[14]。其次是促排卵及ART技术的影响，有研究认为HP的发生率高与胚胎移植个数及移植过程中培养液植入的多少及速度、移植宫腔深度、受精卵随宫腔内的培养液全部或部分进入输卵管及冻胚移植等有关[4,15-16]。HP的危险因素与异位妊娠的危险因素相似，包括异位妊娠史、既往盆腔疾病史、腹部手术史、性传播疾病史、子宫内膜异位症、不孕治疗史及避孕方法的应用等。虽然异位妊娠的发生通常与危险因素有关，但许多病例报告显示，患者也可能在没有已知危险因素的情况下发生异位妊娠[8,17-22]。例1中的患者也未发现已知的危险因素。

2.2 HP的诊断

HP早期诊断较困难，24%的病例无症状[2,23]。盆腔疼痛，阴道出血及闭经是HP临床三联征，本资料中2例均有这3种情况出现。腹痛是HP最常见的症状，阴道出血和低血容量性休克也很常见[2,8,23]。近50%的HP是由于输卵管破裂而在急诊剖腹手术中发现[23]。少数出现的阴道流血及轻微腹痛易被误诊为先兆流产，并且促排卵治疗后出现的卵巢过度刺激症状及卵泡增大形成的黄素化囊肿对超声诊断也会产生干扰。超声在诊断HP中有着重要意义，诊断率26.3%～41%[3]，经阴道超声的诊断率可达92.4%[24]。绝大多数异位妊娠发生在输卵管(90%)，早孕期超声发现宫腔内妊娠时，通常不考虑其他异位妊娠的可能性，因此HP诊断时的孕龄大于单纯输卵管妊娠[25]。Talbot等[10]报道HP患者中70%在孕5～8周确诊，20%在9～10周，10%在11周后确诊。超声提示宫内妊娠的存在并不排除同步异位妊娠的可能。因此，有必要对出现“停经、阴道出血和下腹痛”三联征的正常宫内妊娠患者仔细检查。尤其对可疑罕见部位的异位妊娠，如腹腔妊娠等[26]，超声、CT、磁共振(MRI)有助于明确异位妊娠的存在及孕囊周围的解剖结构，为制定合理的治疗方案提供指导。血β-hCG水平是诊断异位妊娠和手术后监测的主要指标，但其在宫内妊娠和HP中的倍增时间并未发现明显区别。有研究认为在自然流产后，血β-hCG在2d内最少下降21%～35%[27]。如果流产后血β-hCG下降缓慢或有阴道持续淋漓出血者，除外宫腔残留的同时也要考虑合并异位妊娠的可能。在胚胎移植后的随访中应密切监测β-hCG变化。临床中联合测定血β-hCG和经阴道超声可提高HP诊断敏感性[14]。HP常见的鉴别诊断包括流产、异位妊娠、宫内妊娠伴出血性黄体及卵巢囊肿破裂和盆腔肿物扭转及外科疾病如阑尾炎等。

2.3 HP的治疗及经验

HP早期诊断和处理是必要的，以避免异位妊娠破裂、大出血等危及孕产妇生命的严重并发症的发生[28]。其治疗方式包括腹腔镜手术、开腹手术、超声引导下异位妊娠胚胎抽吸术及药物治疗，主要取决于宫内妊娠是否存活、患者生育要求、异位妊娠的大小及位置、血流动力学是否稳定、腹腔镜手术的经验及确诊时的孕龄等决定。目前尚没有一致的结论表明一种特定的手术方法的优越性。如果宫内胚胎存活，患者有生育要求且早期诊断，大多数病例可以通过手术去除异位妊娠病灶，保持宫内胎儿继续存活[29]。有报道手术后胎儿流产率分别为35.0%及15.4%[28,30]，为了防止对宫内妊娠的损伤，建议术中对子宫进行最小程度的操作，术后予黄体酮保胎治疗，尤其是对有既往有流产史患者。对于异位妊娠的部位，有研究认为输卵管其他部位妊娠相比于间质部妊娠、宫内妊娠的结局有所改善[31]。如果患者没有生育要求且早期诊断首选手术治疗。研究认为对于腹腔妊娠等罕见异位妊娠患者，手术联合甲氨蝶呤(MTX)是一种很好的治疗方法[26]。有研究认为，经腹超声引导下抽吸异位妊娠包块适用于血流动力学稳定、无异位妊娠破裂征象且异位妊娠囊清晰可见时，治疗后孕产妇结局好、流产率低[32]。也有不同观点认为胚胎抽吸治疗失败的风险高达55%，所以不建议进行胚胎抽吸治疗[33]。对于要求终止宫内妊娠且血流动力学稳定的患者，MTX、氯化钾及高渗盐水的药物治疗也可以考虑用于治疗异位妊娠包块[34]。

在临床工作中，必须对出现“闭经、阴道出血和盆腔疼痛”三联征的正常宫内妊娠患者进行仔细检查。对于有高危因素早孕患者常规行经阴道超声检查，对于宫内妊娠合并宫外包块的患者必要时需短期多次复查B超以减少误诊率。一定要高度重视患者的主诉及病情变化，尤其是人工流产及稽留流产刮宫术后，这样即便错过了少见异位妊娠的早期诊断阶段，但在出现临床症状后及时治疗，也能取得理想的治疗效果。对于胚胎移植后的妊娠，特别是移植≥ 2个胚胎的患者，应常规检查盆腔和腹腔异位妊娠。例3中IVF术后又发生胚胎停育，入院后复查超声及时发现同时合并异位妊娠。对于移植后发生胚胎停育的患者，刮宫手术后应密切监测β-hCG水平下降情况，进一步排除罕见部位的异位妊娠和滋养细胞疾病的可能。流产术后出现的下腹痛等异常情况不要轻易服用止痛药物以免延误病情，且一旦超声提示腹腔内大出血，应该急诊行剖腹探查术或腹腔镜探查术，避免在检查过程中发生失血性休克危及患者生命。

3 结论

对停经后出现腹痛或阴道出血的宫内早孕女性，即使是自然受孕，也应排除异位妊娠的可能。对IVF的女性，定期严密监测超声，排除同时存在异位妊娠的可能。血β-hCG检测联合经阴道超声检查是诊断HP的有效方法。手术治疗是HP主要且有效的治疗方式，根据宫内孕存活情况、患者生命体征、异位妊娠包块大小及患者意愿选择手术方式。早期诊断和及时治疗能维持良好的宫内妊娠结局及防止发生危及生命的严重并发症。