江苏省部分地区婚孕检查工作开展情况调查分析

张瑞金 林 宁 石 慧 姜志欣 李孟兰 黄丽丽 封 婕 周 青 刘帅妹 吴玉璘

江苏省卫生健康发展研究中心，江苏省人口与发展研究中心(南京，210036)

婚前医学检查和免费孕前优生健康检查(以下分别简称婚前检查、孕前检查)是加强婚育指导、提高人群生殖健康水平的重要措施，对提高育龄夫妇健康素养、及早发现疾病风险、降低孕前风险因素暴露和降低出生缺陷具有积极作用。县级妇幼保健计划生育服务机构通常是当地妇幼保健服务的主要承担单位，为了更全面地了解县级服务机构的基本情况和项目开展情况，本中心于2019年和2020年分别对江苏省11家和26家分别承担婚前检查和孕前检查的县级服务机构进行了现场调查，采用现场查验、问询和问卷调查的形式收集各机构人员情况和婚孕前检查服务开展情况的信息，为有针对性地开展相关培训和技术指导等工作提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

根据全省13个市99家县级妇幼计生服务机构的国家免费孕前优生健康检查项目的开展情况以及2018-2019年和2019-2020年优生项目室间质评成绩和室内质控上报情况进行综合评价，以发现问题为导向，以提高服务质量为目标，在每个市抽取2～4个承担婚前医学检查和免费孕前优生健康检查的共37个县级服务机构作为调查对象。

1.2 方法

2019年1-7月和2020年1-10月调查人员到县级服务机构，以现场查验、问询和问卷调查的形式了解各机构人员基本情况和当年度婚孕检项目开展情况。调查内容包括机构人员总数，技术人员总数及构成，婚前检查和孕前检查服务模式、流程，风险评估和咨询指导情况以及在婚孕检查工作开展中遇到的困难和问题等。

2 结果

2.1 机构人员情况

37家县级服务机构共有工作人员3703人，专业技术人员2989人(80.7%)，其中医疗人员1399人(46.8%)，医技人员370人(12.4%)。高级职称579人(19.4%)，中级956人(32.0%)；本科及以上学历2009人(67.2%)。

2.2 服务开展情况

2.2.1一般情况37家机构中30家(81.1%)能够每日提供婚孕检查，7家(18.9%)为每周或每月固定时间提供服务。有30家(81.1%)机构一站式开展婚前检查和孕前检查，其中有24家两项服务由同一科室承担。7家机构(18.9%)分别开展，其中5家的两项服务由同一科室承担，2家由不同科室承担。35家(94.6%)机构有向检查对象免费发放叶酸的服务，主要在婚前检查、孕前检查时领取或乡镇工作人员发放。

2.2.2孕前检查情况孕前检查服务28家(75.7%)机构以县级直接服务模式实施，9家(24.3%)为县乡共同服务。县乡共同服务模式中乡级主要承担问诊体检、实验室部分项目检查和风险评估指导。县级对乡镇进行咨询指导、风险评估、早孕随访、妊娠结局随访等技术指导和质量管理。24家(64.9%)机构的服务模式为坐诊，13家(35.1%)为坐诊加外展模式。开展风险评估与咨询指导工作的30家(81.1%)机构由县级主治医师及以上人员负责，4家(10.8%)由乡主治医师及以上人员负责，2家(5.4%)为培训合格专技人员均可，1家(2.7%)依赖县级信息系统生成。

2019年1-7月9家(2家数据异常未计算在内)机构孕前检查人数为32 598人，风险人数4349人，平均风险暴露率13.3%(8.2%～49.8%)。2020年1-10月26家机构孕前检查人数80 282人，风险人数10 198人，平均风险暴露率12.7%(1.1%～52.1%)。2个调查年度的孕前检查人数共112 880人，风险人数14 547人，平均风险暴露率12.9%。孕前检查评估暴露排序前3位的依次为营养生活方式与行为、生殖因素和感染因素。有25家(67.6%)机构使用第三方软件进行孕前优生数据的录入和导入，多数使用“省妇幼健康信息系统”。6家(16.2%)机构增加孕前检查项目，其中3家为艾滋病检测，1家为染色体检测，1家为人类免疫缺陷病毒(HPV)和薄层液基细胞检测(TCT)，1家为精液常规检测 。

2.2.3婚前检查情况婚前检查对象咨询指导工作有33家(89.2%)由县级主治医师及以上人员负责；3家(8.1%)由乡主治医师及以上人员负责；1家(2.7%)为培训合格专技人员负责。2019年1-7月7家(4家数据异常未计算在内)机构婚前检查人数为30 574人，疾病检出人数3978人，平均疾病检出率为13.0%(4.2%～21.9%)，平均转诊率41.5%。2020年1-10月26家机构婚前检查人数78 372人，疾病检出人数7845人，平均疾病检出率为10.0%(1.8%～26.5%)，平均转诊率36.0%。2个调查年度的婚前检查人数共108 946人，疾病检出人数11 823人，平均疾病检出率10.9%，平均转诊率37.8%。婚前检查评估暴露排序依次为适宜结婚、暂缓结婚、不宜生育和不宜结婚。所有机构未增加婚前检查项目。

2.3 问题和困难

在调查问卷中，采用开放式提问的方式收集各机构在婚前检查和孕前检查工作实施过程中遇到的问题和困难：①青年男女对婚前检查和孕前检查的重要性和意义认识不足，认为自己身体健康，不需要检查；②害怕查出问题，影响双方感情；③未婚先孕的比例增加，领证时女方已怀孕，错失婚孕检时机；④已正常生育，现欲生育二胎的家庭或再婚人群认为孕前检查没有必要；⑤结婚登记处与婚孕检中心分离，不能将结婚登记与婚孕检工作有效结合，可能造成部分婚检对象流失；⑥缺乏切实有效地知识宣教，基层卫技人员激励措施不够，宣教积极性不高；⑦从婚检完成进度看，由于疫情原因，2020年婚检人数比往年有所下降。

3 讨论

婚前医学检查和孕前优生健康检查的意义重大，目标一致，均系预防出生缺陷发生的重要举措，同属于出生缺陷一级预防范畴[1]。优化整合婚前检查和孕前检查，即婚孕检一体化可增加育龄夫妻疾病检出率，对降低出生缺陷发生率有积极作用[2]。骆汉军等[3]报道，婚孕检一体化后，婚检、孕检率均提升，婚检疾病检出率提升，财政资源支出明显优化。本次调查发现37家机构中多数机构(30家)能够开展一站式婚前检查和孕前检查，但其中有6家机构的2项检查由不同科室承担，还未真正做到“一站式”。还有少数机构未能做到一站式开展婚前检查和孕前检查。2020年12月国家卫生健康委办公厅发布了《关于统筹推进婚前孕前保健工作的通知》，指出要科学优化婚前医学检查场所与婚姻登记场所就近就便设置，积极推广婚姻登记、婚前医学检查、婚姻家庭辅导和优生咨询指导“一站式”服务。由此看来，构建生育全程服务的公共服务平台，使受检夫妇得到一站式服务，尤其是婚孕检与民政部门的整合将为大势所趋。在实际工作中，应该推广和学习现有的优化模式，进一步统筹推进全省范围内婚孕检查与婚姻登记一体化。

调查显示，2019年婚前疾病检出率和孕前风险暴露率均比2020年高，可能为2019年纳入统计的调查机构数较少有关，数据可能存在一定偏倚。两个年度的婚前疾病检出率和孕前风险暴露率在各机构之间也有较大差异，可能跟医生专业水平、业务能力、疾病判断和风险评估标准不一、以及有些机构在风险评估咨询指导人员上没有严格的资质要求有关。可见目前临床风险评估质量控制还有需要提升和规范的地方，所以加强培训，提升专业水平，标准化推进风险评估和咨询指导工作势在必行。在实际工作中，风险评估医生应该结合实验室检查结果和问诊、体检及医学判断标准进行综合评估，而不应该仅依靠信息系统提示。《通知》也指出要将婚前孕前保健服务专业人员纳入出生缺陷防治人才培训项目，以临床检验、风险评估和优生咨询为重点，加强人才队伍和学科建设，不断提升服务能力和水平。同时还指出要做优做实孕前优生健康检查项目，加大对高风险人群评估指导和追踪随访力度。另外风险评估与咨询指导也不能只是书面文字，医生要对受检夫妇进行面对面咨询指导和健康教育，给出专业建议，把干预措施落到实处[4]。

调查显示，婚检风险人群转诊率在1/3以上。由于调查问卷中未涉及转诊具体情况，所以转诊原因、涉及的疾病以及转诊结局、后续跟踪等信息未能获知。较高的转诊率必然增加受检人员重复检测的压力，也会导致部分高风险人群不能及时寻求诊治，造成部分“带病妊娠”。本次调查涉及的服务机构较少，还需要扩大调查覆盖面，详细了解全省所有机构的转诊率和转诊原因，有针对性地提高我省婚孕检查机构的诊疗、检验服务水平，最大程度减少转诊，使婚检风险人群及时获得专业的干预和治疗措施。

增补叶酸同婚前医学检查和孕前优生健康检查一样是婚前孕前保健及生育全程服务的重要内容之一。本次调查中，94.6%的机构有向受检夫妇免费发放叶酸的服务，但此次调查未详细询问临床医生如何指导受检夫妇进行叶酸增补以及增补剂量和增补时间如何确定，所以县级服务机构对于受检夫妇的叶酸增补个性化指导情况尚未掌握。据了解，公众对于服用叶酸存在困惑和疑虑，基层妇幼保健人员对于叶酸增补相关知识掌握程度不一致，认识不一致，临床咨询指导、实践不一致。《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(2017)》[5]针对各种情况的个性化增补分别给出了核心推荐方案，对于基层医生指导受检夫妇叶酸增补有重要的意义。有专家也指出建议有条件的机构对既往有不良妊娠生育史的高危人群和孕前检查人群开展MTHFR基因型及血浆同型半胱氨酸水平检测，个性化补充叶酸。此次调查发现，仅有少数机构增加婚孕前检查项目，且多数为HIV检测，没有一家机构在婚孕前检查项目中免费增加MTHFR基因型及血浆同型半胱氨酸水平检测项目，可 能与经费不足有关，而让检查人员自费检测又不切实际，所以目前针对婚孕检查人员还未真正做到个性化增补叶酸。

针对受检夫妇主动参检积极性不高的问题，仍然需要进一步加大社会宣传力度和影响，进一步提高基层服务人员工作积极性和业务能力。二孩政策放开后，高龄生育比例增加，有一部分人认为自己生育过正常后代，没有必要再做孕前检查，在工作中应该更加重视有意愿生育二孩的高龄妇女，加强重点人群健康教育，开展个性化、精准化健康促进与教育，让二孩家庭夫妇认识到孕前检查的重要性，主动参与检查，进一步提升孕前检查覆盖率。

本次调查存在的问题：①调查机构数较少，尤其是2019年有部分机构数据存疑，导致部分数据缺失，不能完全代表全省情况；②2020年疫情导致部分工作开展受阻，部分工作模式有所变化，可能造成统计结果有一定偏倚；③调查细节不够，例如咨询指导、转诊原因、追踪随访等未能体现。需要进一步完善调查模式，丰富调查内容，详细了解全省在婚孕检工作中存在的细节问题，做出有针对性的解决方案。

婚前医学检查和孕前优生健康检查等公共卫生项目到了提升服务质量的阶段，需要管理人员、临床医生、检验人员、宣传教育人员等共同克服困难，解决现有存在问题，协作统筹推进项目稳步有效开展，让更多的育龄家庭得到专业的建议和指导。