远程会诊法律风险与防范*

2021-04-03李明霏徐晗宇陈其权

中国卫生质量管理 2021年8期

——李明霏徐晗宇陈其权姜鑫

由于我国医疗资源分配尚不均衡，远程会诊发挥着重要作用。 “远程会诊”被定义为:医疗机构的接诊医师作为邀请方，利用现代通讯技术，对相关数据、视频、图像等进行远距离传输，与受邀方会诊专家进行交流，由会诊专家对患者病情进行分析并给出诊断意见，由接诊医师最终确定治疗方案的医疗行为。

近年来，远程会诊实现了从点对点会诊到多点同时会诊，从以电话、电报方式到以图像静态传播再到网络综合传输的转变[1]。新冠肺炎疫情期间，远程会诊迎来了新的发展高潮，但也暴露出一些缺陷。对此，本研究梳理了远程会诊法律风险类型，并提出了防范策略，以期促进远程会诊服务的良性发展。

1 法律风险类型

1.1 多主体医疗责任归属不明确

根据原卫生部发布的《关于加强远程医疗会诊管理的通知》(以下简称《通知》)规定，远程会诊中出现的医疗纠纷由申请会诊的医疗机构负责[2]。依照这一规定，受邀方会诊专家不对医疗纠纷承担责任。但《通知》将远程会诊界定为医疗行为，受邀方会诊专家给出诊疗意见应视为诊疗行为，依照我国《民法典》，只要诊疗行为符合医疗损害责任的构成要件，就应追究受邀方会诊专家的责任。由此来看，《通知》中的规定与《民法典》相关规定相悖。若追究，则面临着如何基于远程会诊模式的特殊性来确定责任分配标准的问题；若不予追究，患者可能会将受邀方列入被告。在姜某诉北京某区卫生健康委员会一案中，姜某因不满会诊专家给出的诊疗意见，将曾参与远程会诊的专家组成员也列入诉讼对象[3]。

为探究姜某是否为特殊个例，课题组使用问卷星制作调查问卷，调查对象为亲历过远程会诊的患者、医师以及其他领域人员，目的在于了解其对远程会诊各方法律风险的认知及处理方式，通过微信、QQ、微博等进行转发，共收集到515份有效问卷。统计结果显示，调查对象对远程会诊的责任归属问题并不明确。由此可见，现行医疗管理制度和社会公众认知难以支持远程会诊健康发展。

1.2 患者权利受侵害

1.2.1 患者知情同意权受侵害患者的知情同意权指在医疗过程中患者有权利从医师处获知有关自身病情、治疗计划以及预后等情况，并在此基础上，有权利同意或不同意实施诊疗方案。相比于传统诊疗模式，远程会诊对患者知情同意权的侵犯尤为严重。例如，医院为维护口碑，私下对有难度的病例进行远程会诊[4]。此外，在远程会诊中，常会发生邀请方医疗机构遗漏了病情的某些关键细节，或对受邀方医疗机构出具的意见、治疗计划理解有误等情形。

1.2.2 患者隐私权受侵犯原《侵权责任法》规定了医疗机构和医务人员对患者隐私的保密责任。《民法典》在此基础上增加了对患者个人信息保密责任的规定，同时对于泄露和未经同意的公开行为，规定以行为本身来认定是否侵权，以更好地保护患者合法权益。相比于普通民事概念上的隐私权，医疗活动中的患者隐私权有两个特征：一是侵犯患者隐私权的主体是参与诊疗行为的医疗机构及相关医务人员；二是远程会诊中隐私权的客体为患者电子病历及病情检查结果等[5]。远程会诊模式将患者电子病历和健康档案经网络在医疗机构间传输，极易受到黑客攻击或病毒感染，存在患者隐私泄露隐患[6]。此外，现阶段国内有的医务人员保护患者隐私权意识淡薄，时常发生将电子签名借与他人，或将电子病历截图发给他人的现象，增加了患者隐私权受侵害的风险[7]。

1.3 跨境会诊资格限制风险

跨境会诊指患者就诊的国内医疗机构邀请境外医疗机构专家对患者病情提出诊疗意见的医疗服务模式。近年来，参与跨境远程会诊的机构数量正稳步上升，但跨境会诊服务的管理办法及责任承担尚不明确，参与跨境远程会诊机构的资质认定、服务范围确认、操作流程、参与医师资格、软硬件设施条件以及收费等未形成统一标准[8]。跨境远程会诊的服务质量缺乏专业评估和监管，安全性和有效性等难以得到保证。另外，医师执业许可受地域限制。跨境会诊因各国立法不同也限制了其发展。

2 防范策略

2.1 以协议划分医疗纠纷责任主体

确认责任归属，首先要厘清远程会诊中患者、邀请方医疗机构、受邀方医疗机构、第三方平台之间的法律关系。第一，患者到邀请方医疗机构就诊，医疗机构接诊患者，双方成立医疗服务合同关系；第二，在远程会诊中，受邀方医疗机构与邀请方医疗机构之间建立远程会诊合作协议，成立服务合同关系；第三，根据《通知》规定，患者诊断与治疗决定权属于邀请方医疗机构，受邀方医疗机构与患者之间不存在合同关系；第四，第三方平台与医疗机构属于合同关系，与患者不存在合同关系，但可能会因设备或技术缺陷导致的损害而承担侵权责任[9]。

对于远程会诊纠纷责任承担主体的确认，应视具体情况而定。经上述法律关系分析，提出以下4点建议：(1)若受邀方医师只起到辅助和咨询作用且对患者损害无过错，发生医疗侵权时，无需承担责任。(2)当受邀方参与患者病情检查、诊断并做出医疗决策时，双方医疗机构应签署协议，约定权利义务和承担责任，事前无协议的可以根据双方过失及原因大小承担相应赔偿责任[10]。(3)患者隐瞒病情且不遵医嘱，在医师已经充分履行了告知义务仍不予配合的，当发生医疗损害时，医疗机构及医师无其他过错的，可不承担责任，但可给予人道主义补偿。(4)应用第三方平台进行远程会诊，因设备或技术缺陷发生信息失真、资料丢失等情况对患者造成损害的，原则上由平台方承担责任。但一方医疗机构知晓或应知晓第三方平台存在技术问题，未及时采取有效措施而造成损失的，该医疗机构与第三方平台应根据其过错比例承担相应责任。

2.2 统一知情同意书格式

医疗活动中，签订知情同意书是对患者知情同意权保护的具体体现。传统知情同意书相关标准已趋于成熟，但基于远程会诊服务模式下的知情同意书尚处于起步阶段。建议有关部门应统一知情同意书的法定标准，将其内容具体明确列出。除基本的患者病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用外，还应将受邀方医师的履历和职称、机构所处地理位置、参与人员、会诊内容、会诊过程使用技术、数据保密措施、设备紧急处理方式等列入知情同意书，并在知情同意书上留出足够空白，要求患者或其近亲属充分了解内容后亲自书写知晓同意意见并署名，若患者或其近亲属因特殊原因无法书写，可在取得其同意后采取录音、录像或律师见证等措施。

2.3 有效实施信息安全保护制度

相比于传统医疗，远程会诊需要以计算机技术、互联网技术、通信技术等作为信息传播介质，这意味着患者隐私会受到更大威胁[11]。建议：(1)医疗机构应聘请专业技术人才，开发并实时维护专用信息存储系统，保证患者个人信息和病历数据安全。同时，会诊资料数据库交由专人管理，相关人员进入数据库需同时满足提交电子签名生物识别技术验证等条件，并实时监控操作进程，以确保会诊数据安全。(2)医疗机构应定期采取培训等措施，加强远程会诊从业人员的责任感和保护患者信息意识[11]。(3)各方医疗机构及第三方平台的网络中心应安装杀毒软件和防火墙，保证信息安全。(4)加快远程会诊信息安全立法，除国家层面立法外，各地方也应根据当地远程会诊发展情况出台相关地方性法规。(5)信息监督部门应加强网络监管，发现违法情节严重或严重危害社会公共秩序的，应追究其刑事责任。

2.4 实施跨境远程会诊医师专业评估

探索构建跨境远程会诊服务评估体系。首先，要明确相关主体资质要求、服务范围、收费标准、操作流程、软硬件设施国际标准等基础性问题，并总结已有实践经验和学术界相关研究，设立评估标准，建立评估系统，同时设立监督机构，以确保评估公正。其次，建立专业人才培养体系，根据跨境远程会诊服务的执业要求，针对性开展人才培训，以确保专业评估系统良性发展。

医师的执业许可具有地域性，此规定的目的是为了确保相应辖区内的医疗水准[12]。如跨境会诊可以提升辖区内医疗水平，理应予以特殊处理。依托于远程会诊专业评估系统，提出以下建议：第一，原则上外国医师来华短期行医必须经过注册，取得《外国医师短期行医许可证》，但当遇到国内无法处理的疑难病症，且病情确属紧急，该国外医师根据专业评估系统显示具有相应能力时，报请卫生行政主管部门批准，予以例外临时许可。第二，若境外医师所在地区的执业许可取得条件多于我国，可简化或免除事先审核程序，后续备案即可。第三，国内医疗机构可与评估系统中有资质的境外医疗机构签署长期合作协议，由境外医疗机构指派医师参与远程会诊，在该模式下，可以由医疗机构统一代办境外医师的审核批准程序，审批程序从简。此外，对于我国港澳台地区的远程会诊，可借鉴欧盟解除社保对境外医疗机构不予报销的规定[13]。国务院《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》也指出，将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围[14]。基于政策支持，可通过制定规则或签订协议，将涉港澳台地区的远程会诊纳入医保报销范围，切实维护患者权益。