降低泌尿系统疾病患者围术期VTE发生率*

2021-09-24屈晓玲周雁荣

中国卫生质量管理 2021年8期

——屈晓玲王颖杨婷周雁荣

1 主题选定

圈员从领导重视程度、圈能力、重要性、本期达成性四个维度，按照“5-3-1”评分法，对所有备选主题进行评价，得分第一顺位“降低泌尿系统疾病患者围术期VTE发生率”被选定为本期活动主题。

名词定义：(1)VTE(Venous Thrombosis Embolism, 静脉血栓栓塞症)。指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，包括肺血栓栓塞症(Pulmonary Embolism, PE)和深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)[1]。(2)围术期。即围绕手术的全过程，具体是指从确定手术治疗时起直到与此次手术有关治疗基本结束为止，时间为术前5 d～7 d至术后7 d～12 d[2]。

衡量指标：泌尿系统疾病患者围术期VTE发生率=泌尿系统疾病患者围术期发生VTE人数÷泌尿系统疾病手术患者总人数×100%。

选题背景：VTE是外科手术特别是肿瘤术后常见并发症。血液高凝状态、静脉血流缓慢或瘀滞、血管内皮损伤是VTE形成的三大要素[1,3]。这三种因素均可发生于泌尿外科患者。有研究显示，泌尿外科患者围术期症状性VTE发生率达1%～5%[4-5]，其中，前列腺癌根治切除术患者VTE发生率为0.5%～1.5%，膀胱癌根治切除术患者VTE发生率高达4.9%～5.4%[6-8]。VTE发生不仅严重影响泌尿外科患者临床结局，而且会导致患者住院时间延长，经济负担增加，术后康复满意度下降。因此，做好泌尿外科患者围术期VTE预防，具有重要意义。近年来，已有组织机构发布VTE防治相关指南，用于指导临床实践[9-10]。华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科对于VTE评估主要采用Caprini评估表，实施VTE预防措施主要包括基础预防、物理预防和药物预防，但相关措施落实情况参差不齐，尚未形成规范化流程，多学科协作不紧密，VTE预防工作也未常态化，围术期患者VTE规范化管理亟待改善。

2 活动计划拟定

活动时间为2019年4月-11月。圈员依据活动步骤，拟定活动计划甘特图，其中，P阶段所占时长为31.04%，D阶段所占时长为41.38%，C阶段所占时长为17.24%，A阶段所占时长为10.34%。

3 现况把握

3.1 相关流程分析(图1)

图1 改善前泌尿系统疾病患者围术期VTE预防作业流程

3.2 现况查检

圈员从电子病案室调取2019年1月1日-4月1日泌尿外科病房收治患者病历，提取双下肢彩超结果相关信息。共计抽取533份病历，发生深静脉血栓14例，发生肺栓塞1例，VTE发生率为2.81%，膀胱癌根治患者围术期VTE发生率为4.50%，前列腺癌根治患者围术期VTE发生率为1.09%。

为进一步了解问题发生症结，圈员依据“三现”原则，于2019年5月7日-14日对泌尿外科病房进行查检，查检项目包括术前管理、术中管理、术后管理。查检数据表明，根据“80/20”原则，“预防措施未落实”“风险评估不规范”二者累计百分比达77.17%，是本次活动改善重点。

4 目标设定

经评价，本期活动圈能力为72%。按照计算公式[11]，目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=2.81%-(2.81%×77.17%×72%)=1.25%。即：泌尿系统疾病患者围术期VTE发生率降低至1.25%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

图2 VTE预防措施未落实的原因分析

图3 VTE风险评估不规范的原因分析

5.2 要因圈选

圈员依据“优5分、可3分、差1分”对所有末端因素进行评价,共10人，总分50分，依据“80/20”原则，40分及以上为选定要因。

“VTE预防措施未落实”的要因为：医护人员知识缺乏，患方知识缺乏，患方依从性差，缺乏有效监督机制，多学科合作不紧密，宣教方法单一。

“VTE风险评估不规范”的要因为：医护人员知识缺乏，Caprini风险评估结果不准确，Caprini风险评估不及时，质控结果未反馈与追踪。

5.3 真因验证

针对以上要因制定真因验证查检表，根据“三现”原则进行查检。共查检患者40人，其中，Caprini风险评估结果不准确、患方知识缺乏、患方依从性差、医护人员知识缺乏、多学科合作不紧密累计百分比为79.78%，根据“80/20”原则，为真因。

6 对策拟定与整合

圈员召开头脑风暴会议，针对真因广泛拟定对策，并根据可行性(32.50%)、经济性(37.50%)、效益性(30.00%)对每条拟定对策进行打分。圈员10人，圈外人员4人，满分70分，依据“80/20”原则，≥56分为采纳对策。见表1。

表1 对策拟定表

7 对策实施与检讨

依据采纳对策，构建SMOOTH模式图(图4)，并逐一实施。

图4 SMOOTH 模式图

对策一：S-推动学科合作，共谋血栓防控

对策实施：(1)设置血栓防治员专岗职位，负责VTE管理及协调工作。(2)组建“医、护、技、管、信”五位一体VTE多学科合作团队，包括院内VTE防治管理小组及工作组。管理小组由分管院长任组长，医务处、护理部及相关职能科室负责人为组员，主要负责从行政管理层面确保VTE防治工作顺利执行。管理小组下设4个工作组，包括医疗组、护理组、医技组和信息组。团队间互联互通，完善会诊和转诊制度，建立规范化、标准化培训体系与院内VTE质控体系。(3)制定多学科VTE防治暂行规定，通过专家讨论、修订后下发，明确各专科职责，完善各学科合作管理制度体系，制定快速诊断绿色通道流程、危急值一键启动流程和肺栓塞患者“一路通”转运流程。(4)定期开展多学科合作交流活动。活动期间，组织手术室、血管外科及护理部进行VTE多学科查房三次，邀请医务处、护理部、信息科等相关人员开展联席会议两次，开展跨专科业务学习两次。

效果：(1)畅通了VTE快速筛查绿色通道，将静脉血栓纳入危急值一键启动应急管理；构建了多学科会诊平台，畅通了会诊交流渠道。(2)共申请医疗会诊35次，疑难及特殊个案会诊申请率由20%提高至88%。(3)泌尿外科VTE疑似患者筛查时间由6 h缩短至1 h。(4)MDT团队急会诊达标率由65%上升至92%。

对策二：M-基于循证证据，规范标准流程

对策实施：(1)检索国内外文献，深入剖析现行VTE预防流程，明确各环节问题，讨论并重新修订流程。通过分析VTE相关指南，拟定标准化VTE预防流程，形成预防静脉血栓栓塞症规范化管理指引草案。邀请来自血管外科、超声影像科、药学部、循证医学等领域专家对流程及草案进行评价、论证、修订。(2)将修订流程用于临床，再次完善。(3)制定具有专科特色的Caprini评估细则,并展开全员培训。 (4)在科室发布新的VTE预防流程，全员培训。

效果：(1)泌尿外科临床一线医护人员对新流程认可率达100%，知晓率达100%。(2)护士采用Caprini评估表对患者进行风险评估准确率达100%。

对策三：O-强化专项改善，实施精准预防

对策实施：(1)多学科合作，推进VTE预防专项改进。手术室根据病房提交的“VTE预防交接表”，对VTE中高风险患者，结合术前双下肢动静脉彩超结果及相关血液检查指标，落实术中“三体管理”(体温管理、体位管理及体液管理)，降低术中血栓发生风险。手术结束后，由医生在复苏室对VTE中高度可能性患者行临床筛查，将结果上传至病房。同时，与麻醉科合作，采取多模式镇痛；与药学部合作，组织医护人员培训，规范抗凝药物使用。(2)征求护士及患者意见，结合临床需求，制作基础预防清单、基础预防工具包、弹力袜穿脱工具包等，并投入临床使用。同时，对医护人员进行培训。(3)根据“预防静脉血栓栓塞症规范化管理指引”开展饮水计划、早期活动计划等，采用App打卡形式督促患者落实。同时，引进激励机制，鼓励患者落实相应计划，并根据反馈适时调整。(4)现场观察，对患者VTE措施执行情况进行考核，并及时反馈。

效果：(1)泌尿外科手术患者术中“三体管理”落实率达100%；中高风险患者术中物理落实率由20.1%上升至43.2%，基础预防落实率由40.5%上升至98.6%。(2)患者术后早期下床活动时间由48.72 h缩短至15.6 h。(3)泌尿外科医护人员抗凝药物规范使用培训率为100%，培训知识达标(80分以上)率达90%。

对策四：O-实时质控反馈，科学有效预防

对策实施：(1)每季度对VTE典型案例进行深度剖析，以PPT形式进行个案汇报，组织所有医务人员学习，并展开根本原因分析。(2)制定VTE质量评价敏感指标，包括过程指标及结局指标，实时、动态监控。(3)运用五级质控管理法，实现VTE质量持续改进。病区VTE专员每日进行专科自查；专科护士长组织分管病区每月开展病区间互查；VTE专业组核心成员每季度对各专科展开抽查；总护士长每季度对各专科展开督查；医务处及护理部每季度对临床展开全面质控。

效果：(1)医护人员培训率达100%，泌尿外科临床一线医护人员VTE知识知晓率为100%。(2)中高危患者物理预防率由22.4%上升至42.1%，药物预防率由18.2%上升至39.8%。

对策五：T-全民培训宣教，强化防控意识

对策实施：(1)采用三阶梯培训法，通过线上+线下对医护人员进行分层培训。(2)设计无栓文化墙、抗栓交流站等，营造“无栓病区”文化氛围。定期举办医护人员VTE预防主题活动，如辩论赛、讲座、情景演示、知识竞赛等，推广血栓知识，构建组织文化。(3)制作VTE科教宣传片，开通微信公众号。(4)开发和运用血栓决策辅助工具，帮助患者主动参与个体化VTE预防目标计划制定，提高患者积极性与依从性。(5)每月组织“防栓能手”“抗栓之星”患者评选和“分享你的抗栓故事”等活动，帮助病友交流VTE预防经验，增强同伴支持。(6)考核与反馈。线上，采用问卷星对医护人员进行考核，了解VTE相关知识掌握情况；线下，专人现场督查医护人员Caprini评估、预防措施是否执行到位。

效果：(1)各病区“预防静脉血栓栓塞症规范化管理指引”定点放置，医护人员培训率达100%，达标(≥80分)率达100%，优秀(≥95分)率达91%。泌尿外科临床一线医护人员VTE规范化管理指引相关知识知晓率达100%。(2)患者VTE预防相关知识宣教率为100%，知晓率达92.5%。(3)患者VTE预防相关措施执行率为89%。

对策六：H-构建信息平台，助力血栓防治

对策实施：(1)将Caprini评估表嵌入HIS系统，通过信息系统抓取病历信息，自动完成患者VTE风险评估，医护人员负责审核及复评。对于高危患者(≥5分)，系统提示VTE预警标识，并发送提醒短信。(2)信息科开发辅助医疗决策系统，将出血风险评估量表植入HIS系统，通过出血风险和VTE风险共同决定预防措施强度；开发VTE防治专属医嘱套餐，并将合理用药系统嵌入HIS系统，指导医嘱开具及抗凝用药；将VTE抗凝治疗知情同意书导入HIS系统，与患者共同决策。(3)信息科通过医嘱固化，实时监控Caprini评估率、物理预防率、药物预防率、治疗率等数据，明确改善重点。(4)搭建疑难病例讨论平台、多学科联合会诊平台并试用，构建一体化诊疗服务模式。

效果：(1)护士评估患者VTE风险及时率由60%上升至100%，评估准确率由65%上升至95%。(2)VTE中高风险患者出血风险评估率达100%。(3)VTE质控小组成员反映信息系统应用在一定程度上提高了质控效率，且数据客观，更具说服力。 (4)Caprini风险评估覆盖率由82%上升至100%。(5)泌尿外科、血管外科、超声科医护人员对信息化交流平台评价较高，均认为其在很大程度上方便了多学科交流。

8 效果确认

(1)有形成果。2019年9月28日-10月5日，圈员共计调查患者625例，发生深静脉血栓7例，发生肺栓塞0例，VTE发生率为1.12%。目标达成率为108.33%，进步率为60.14%。膀胱癌根治患者围术期VTE发生率从4.50%降低为2.64%，前列腺癌根治患者围术期VTE发生率从1.09%降低为0.51%。

(2)优化了流程，见图5。