《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的伦理学解读

李国民

(江苏大学附属金坛医院重症医学科，江苏 常州 213200，xyicu@163.com)

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》是我国第一部医疗卫生与健康促进领域的综合性、基础性法律。该法于2019年12月28日在第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议上通过，并已于2020年6月1日正式实施。《基本医疗卫生与健康促进法》共分10章，其内容涵盖了医疗卫生服务、医疗机构、健康促进、药品供应、资金保障、监督管理以及法律责任等共计110条，凸显了“保基本、强基层、促健康”理念[1]。《基本医疗卫生与健康促进法》立法目的包括了三个方面：一是指导我国医疗卫生健康事业发展和改革的方向；二是进一步有效落实宪法关于发展医疗卫生健康事业，保障人民生命健康的法律规定；三是有效保障和推动健康中国战略的实施[2]。同时，《基本医疗卫生与健康促进法》对医疗机构管理和医务人员提出了新的要求，尤其是在该法律文本中有六处提到了伦理、伦理审查和伦理规范。因此，从伦理学角度解读《基本医疗卫生与健康促进法》，有利于全面学懂弄通法律条文，深入掌握法律内容和精神，为切实依法履职提供法律遵循。

1 对知情同意的要求更具体、更灵活

知情同意是医学伦理学的基本原则，在临床诊疗和涉及人的医学科研工作中，知情同意权是患者和研究对象的基本权利，所以知情同意也是医患关系的重要内容。具备良好的医学伦理素养的医务人员，才能正确地认识和实现知情同意权[3]。医疗机构和医务人员全面履行对患者的告知义务，使患者及家属在充分了解其病情、实施诊疗措施有可能获益、造成的风险、付出的健康与经费的基础上作出自主、明智的选择，以利于患者身体的康复以及其自身合法权益的维护，这是相关法律法规上规定的患者知情同意权的主要目的。

医疗作为一种高技术、高风险的职业活动，其风险来源主要包括医疗行为本身固有的不足、风险和医方可能的过错。固有风险通常受制于诊疗技术的客观认识和发展水平；医方的过失风险指医方主观过错、行为失误可能导致的风险[4]。只有将这些不足和风险如实告知并征得患者对诊疗方案的同意，医患才能分担与化解风险，共同战胜疾病。

《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条对医疗活动中知情同意作了详细、明确的规定。指出公民就诊时，对病情、诊疗方案和风险、经济费用等事项享有知情同意的权利；并强调在实施特殊诊疗、手术前，医疗机构和医务人员要及时全面地向患者或患者的近亲属交代可能的风险、替代方案等。通过制定和实施《基本医疗卫生与健康促进法》来保护患者的知情同意权，充分体现了对患者基本权利的尊重和保护。

相比《中华人民共和国侵权责任法》，《基本医疗卫生与健康促进法》增加了“及时告知”的要求。据此可以认为，告知的时机不能太早，不能在患者刚就诊或入院时，医生就依据自己的专业知识和经验，将在病程中可能发生和出现的变化或并发症进行全部的告知，避免形成无针对性、有可能导致患者身心受到伤害的“泛告知”情形，而“泛告知同意”也有医方推卸责任之嫌[5]。更不能出现因预评估判断不足而匆忙告知或损害将要发生而告知太晚。如果没能做到“及时”的告知，可能对患者心理、精神和身体造成伤害，一旦损害的后果发生后，不及时的告知，将来也可能被作为不利的证据。

值得注意的是，《基本医疗卫生与健康促进法》特别明确了医疗费用的告知。无论是在之前的《侵权责任法》，还是《中华人民共和国民法典》中都没有提及医疗费用的告知。《基本医疗卫生与健康促进法》在此特别将医疗费用单列出来，足以说明医疗费用是医疗行为和结果的重要部分。与身心伤害一样，医疗费用的不及时、不充分告知同意可能导致患者经济损失，其告知的重要性和必要性值得重视[6]。

《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条明确将知情同意的“书面”二字删除，这是知情同意的重大变化，告知同意不一定需要患者的书面签字确认。而《侵权责任法》第五十五条规定，手术、特殊检查、特殊治疗的告知，需要取得患者的书面同意，口头告知无效。值得注意的是，《民法典》第一千二百一十九条也将《侵权责任法》第五十五条规定中的手术、特殊检查、特殊治疗的告知，需要取得患者的书面同意，修改为“明确同意”，也删去了“书面”。此条其实是修改、增加了医方告知的途径和方式，比“书面”告知更加灵活、多样，这也是适应特殊情况和社会发展的需要。当患者无法以书面签字形式表示知情同意意见时，医务人员可以获得患者的口头知情同意，并应保留谈话交代的过程记录和旁证材料，包括纸质、录音及视频材料。

此外，《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条还特别提及：在开展临床试验及其他的医学研究时，应当严格按照医学伦理学原则，必须通过伦理审查，依法取得受试者的知情同意。而这里所指的伦理审查，是指自2016年12月1日起施行的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》。这是为维护人的尊严，保护人的健康和生命，尊重和保护受试者的合法权益，规范生物医学研究伦理审查工作，而制定并实施的伦理审查办法。医疗机构的伦理委员会在对开展的临床试验研究及新技术项目进行伦理审查时，应当符合以下伦理原则：知情同意原则、控制风险原则、免费和补偿原则、保护隐私原则、依法赔偿原则和弱势群体的特殊保护原则等。未经医院伦理委员会审查批准的临床试验和研究不得开展和实施。

2 从不得过度检查扩大到不得过度医疗

过度医疗实施的诊疗措施明显超过治疗疾病手段的实际需要，使得患者的医疗费用明显超出治疗疾病的实际需求，甚至患者的生命健康也会由此受到侵害，是一种偏离医学宗旨、医学伦理和医学专业精神的不良和违法医疗行为。过度医疗违背了“患者利益第一”“不损害患者利益”“不以医谋私”等医学伦理学的要求和基本原则，无视患者在诊疗过程中的医疗选择权、自主权和知情同意权，并违背了诚实守信、平等待患、公平医疗的医学职业道德原则[7]。《侵权责任法》的法律条文将过度医疗的范围，仅仅局限在了“实施不必要的检查”，这对保护患者的合法权益还不够充分。《基本医疗卫生与健康促进法》第五十四条明文规定了应该对患者合理诊疗，不得对患者进行过度医疗。从不得过度检查扩大到不得过度医疗，后者包括了不必要的检查、不合理的用药、不需要的手术治疗，该项更详尽的法律规定能起到规范医务人员诊疗行为的作用。

过度医疗的发生在很大程度上与目前少数医务人员的医德水平下降、职业伦理素养低下和医疗作风不良有关[8]。因此，防范过度医疗的伦理路径可以归纳为：加强医德医风建设，强化医护人员的伦理素养，树立正确的义利观，转变服务态度，倡导诚信服务，完善医德评价体系，建立医德档案，建立以公益性为导向的考核评价机制，健全监督机制等。

3 将对隐私权的保护上升到公民个人健康信息安全

在临床诊疗过程中，医务人员是患者隐私的直接和完全知情者，由于工作性质的原因，可以直接问询、查阅获知患者的许多数据和隐私信息，而目前医务人员对患者个人隐私和信息的保护意识普遍缺乏。根据余思萍等[9]的调查资料分析结果显示，有51.6%的医务人员私下谈论过患者个人隐私；有10.5%的医务人员曾经在网络上发布过与患者就诊期间有关事件的信息，由此可见，医务人员对患者个人隐私及信息的保护意识明显不足。

《基本医疗卫生与健康促进法》第九十二条对保护个人隐私和健康信息作出了明确的规定，并强调医疗机构和医务人员不得非法公开和利用公民个人健康信息。该条款不仅实现了国家对个人健康信息和隐私的立法保护，这也是在“互联网+医疗”时代背景下的必要举措。从医疗大数据分析到智能化诊断医疗，再到商业医疗保险定制，都是以公民个人健康信息为基础。因此，个人健康信息除了具有医学价值外，还具有商业价值，有可能被非法侵害和使用，需要在立法上予以特别保护[10]。与此同时，《民法典》第一千二百二十六条也作出了规定，对患者的隐私和个人信息保密是医疗机构及医务人员的责任和义务。泄露患者个人信息和隐私，以及未经患者许可同意公开其病历资料的，是严重的侵权违法行为，应当承担法律上的侵权责任。这些最新法律的颁布与实施，更加进一步要求医务人员要增强患者隐私和公民个人健康信息保护意识，不断提升伦理学素养和医德医风修养，严格遵守法律法规、职业规范和伦理学规范，审慎律己。

4 对伦理规范的要求更具体，对违反医学伦理行为处罚更明确

《基本医疗卫生与健康促进法》明确提出医疗机构开展临床诊疗工作必须符合伦理学原则。第四十三条要求医疗卫生机构必须按照临床技术操作规范和本专业各项标准，并符合医学伦理规范的有关要求，进行合理诊疗。第四十四条规定医疗卫生机构所开展的医疗卫生技术，必须遵循安全、有效、科学、规范、经济的原则，并符合医学伦理。在第五十五条中对医务人员的职业素养提出了明确的要求：医务人员必须弘扬救死扶伤、敬佑生命、大爱无疆、甘于奉献的崇高职业精神，恪守医德，自觉遵守医疗卫生的行业规范，努力提高服务质量和专业技术水平。

同时，违反医疗伦理规范要负法律责任，《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零五条规定了违反医德或伦理情形的将予以处罚。包括利用职务之便非法索要、收受钱财或者在诊疗过程中牟取不正当利益；未经患者同意公开或泄露其隐私和个人健康信息；在科研和诊疗服务过程中没有依法履行知情同意义务或者违反其他医学伦理规范等行为。可以看出，今后医疗行为符合伦理规范与符合诊疗技术规范同等重要。这对医院的综合管理水平和医务人员的伦理素养也提出了新的要求。

5 结语

《基本医疗卫生与健康促进法》进一步强化了对医疗机构和医务人员的伦理要求。因此，在临床工作和科研活动中，需要注意三点：一是从法理上，要遵从法律法规；二是在程序上，医疗行为要根据规定进行知情同意告知和伦理审查；三是在实际工作中，医疗行为除了要符合临床诊疗规范，还必须遵守医学伦理原则。医务工作者只有遵从法律、医德和伦理规范，才能更好地体现出仁爱精神，更好地服务患者，为健康中国建设贡献医务工作者的力量。