论医德考评中的自律导向＊

马晓慧，孙福川，王 鲲，吕丽萍，李 素，郝 莹，王培军＊＊，孙梦琪

(1 哈尔滨医科大学附属第二医院医德医风办公室，黑龙江 哈尔滨 150086;2 哈尔滨医科大学伦理教研室，黑龙江 哈尔滨 150086;3 哈尔滨医科大学附属第二医院纪委，黑龙江 哈尔滨 150086;4 哈尔滨医科大学附属第二医院党办，黑龙江 哈尔滨 150086;5 哈尔滨医科大学附属第二医院档案室，黑龙江 哈尔滨 150086;6 哈尔滨医科大学基础学院临床医学系，黑龙江 哈尔滨 150086)

医院管理与医德建设是医院建设的两个重要组成部分，二者相辅相成，医德建设是实现医院管理目标的基础，管理的绩效需要通过医德形式表现出来。［1］可以认为，对“通过医德形式表现”的评价就是医德考评，可见医德考评在医院建设中的重要地位。由于对“通过医德形式表现”的绩效考核远未形成规范化、制度化的评估体系，因此，可将医德考评视为一个发展中的评估体系，并在实践中不断完善。［2］通过对一些医院医德考评的做法和经验进行研究，可以得出这样的结论:我国目前的医德考评体系中，自律导向非常薄弱，甚至处于空白状态，医德评价中的自律导向问题亟待研究。

1 医德考评中强化自律导向的必要性

2007年，卫生部和国家中医药管理局联合下发《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》(以下称《意见》)，规定全国各级各类医疗机构中的医师、护士及其他卫生专业人员都将参加年度医德考评，并建立医德档案，以促进医德医风的改善。

作为医学职业行为准则，医德进入医院管理运行机制，用规章与制度的有效方式来约束监督医德行为在当前是十分必要的。制度带有根本性、全局性、稳定性和长期性，推进制度创新，既是加强医德医风建设的基础性工程，也是从根本上搞好医患关系的重要途径。［3］《意见》下发后，各地各医疗机构都在制定方案，进行医德考评并建立医务人员医德档案，取得了较好的成效。医德考评是对医德这一柔性的内涵进行刚性的约束，它展示了医德优秀者的风采，并让落后者看到了差距，对医院鼓励优秀者、教育少数医德缺失者、鞭策大多数处于中间状态的医务人员更加有理有据。医德考评是对医务人员道德修养的全方位监督，对有悖医德的行为也会起到遏制作用。

2 医德考评中的自律导向

医德考评虽有自我评价环节，但总体而言，目前最受重视的是他律。我们强调医德考评中的自律导向，是因为自律是向他律发展的必不可少的条件。如果医务人员对医德考评不认可，也就是说不能转变为自律，那么医德考评就不可能起到它所应该起到的作用。当医德考评缺乏自律的配合时，行为主体就会产生一种被迫感，医德行为就变成勉强的了，这实际上就失去了医德考评的意义。一个优秀的管理者应该努力培养员工的主动性，培养员工的自尊心。［4］医德考评的目的是医德素养的提高，是医德考评机制所产生的效果，即通过对过去的医德的考评获得未来的医德的提高。而只有在医德考评中始终强化它的自律导向，才会使医务人员在这种具有一定的强制性的医德管理中不致产生抵触情绪。

2.1 宣传教育的自律导向

医德考评需要宣传，要让所有医务人员都知晓考评的目的、意义以及各个环节乃至整个方案。在宣传教育中，要强调医德考评中他律的必要性，更要强调医德自律的重要性。要使医务人员认识到，医德考评是一种他律的约束，其最终目的是将这种约束转化为主体内在的心理需求，没有这种转化，医德只能是外在约束而不能变为人的自觉行为。而且，没有医德自律的提升，医德考评就会失去医务人员的主动参与。

在宣传教育中要明确告知医务人员，医德考评与医德自律相比，即便是对行为人个体来说，后者也更为重要:如果说医德考评不能够做到“面面俱到”，那么当行为人因自律精神缺失出现了违背医德的事件时，虽然可能侥幸“躲”过医德考评的“追究”，而其职业道德所遭受的公众的潜在的质疑，对其个人的影响将是深远的。一个职业医生的公信力将伴随着他的一生，对医德行为“不在意”的医生，他的职业生涯将寸步难行。

2.2 各种评价的自律导向

医德考评中一般都有自我评价、科室评价、单位评价、患者和社会评价4个主要环节，自我评价是反映自律程度的一个重要环节，因而更要重视这一环节的自律导向。

“吾日三省吾身”(《论语》)，作为医务人员，如果达到这样的境界，那么他就能够义无反顾地恪守医德，并且能够实事求是地进行自我评价。实事求是难能可贵，而决定它的就是自我评价者的自律精神。有了这种精神，就会以病人至上的最高原则剖析自己的行为，而不是找借口为自己的医德不检开脱。

科室评价和单位评价都是在医务人员自我评价的基础上进行的，在这两个环节中，重点是要根据医务人员的实际医德表现，评价其自我评价是否实事求是。因为自我评价者的自律精神决定了他是否实事求是，所以把重点放在“实事求是”上就是注重了医德的自律导向。这个过程实际也是对医务人员医德状况客观分析考评的过程。

医德考评的另一个主要环节是患者和社会评价，患者和社会评价包括问卷调查、召开患者及家属座谈会、回访患者、设立热线电话和意见箱、网络交流以及聘请医德医风监督员等多种形式。医院质量水平的高低很大程度上取决于被服务者的个人体验和主观评价。［5］由于针对同一目标客体评价者的多寡悬殊，患者主观评价对医院整体来说是客观的，所以，在把患者评价作为重要参考指标的同时，更应引导医务人员正确对待患者评价。患者评价的象征意义在于对医务人员医德的“提醒”，医务人员的医德记录实际掌握在自己的心中。

2.3 考评效应的自律导向

既然是考评，就要有结果的确定，有相应的奖惩措施，以体现医德考评的严肃性。考评结果一般分为医德高尚、良好、一般、欠缺、低劣等档次。倡导自律导向是要让医务人员明了，考评结果不是“终身制”，对于一个以救死扶伤为使命的医务工作者来说，应该是生命不息、道德修养不止，应当把医德原则和规范转化为自己的道德品质，自己会就有可能成为有口皆碑的医德高尚的人。他律规范是有限的行为，而医德自律将引导医务工作者一生的行为。

3 全方位活动的自律导向

以医德考评为着力点，以医德自律为导向，使医务人员形成自我反思、自我激励、自我超越的心理机制，使医德考评由被动为之变为积极参与，形成人人崇尚医德高尚、人人追求医德高尚的风气，这是医德考评的目的。但医德自律导向不止于医德考评。医德考评的目的也就是医德建设的目的，而在医院里医德是无所不在的，医院医德建设当然不仅仅是医德考评实践，医院的文化建设、品牌建设、医德建设、学习型医院建设、医德培训教育、思想政治工作等，都是或都含有医德建设的内涵。这些工作与医德考评一样，也都要融入并强化医德自律导向。医德自律导向的实质就是，通过考评以及参与所有与医德实践密切相关的活动，使医务人员将道德评价转化为自我道德修养，把外在的道德规范化为自己内心的信念、良知，形成良好的稳定的医德人格，从而自觉地去遵循、践行基本的医德理念。

健康所系，性命相托。医务人员的行为决定着病人的康复安危，而在很多情况下，他们的工作只有靠其医德自律来保证，即慎独精神。［6］慎独是最典型的自律，它的容量为他律远不可及。在医德建设中，当医务人员医德自律蔚成风气，整个医院自会形成医德神圣不容玷污的浓郁氛围。这样的氛围更会促使医务人员群体的医德自律成为一种必然，成为一种需要，成为须臾不离的信条。

［1］杜淑英，王香平，李作兵.医院管理过程中的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2007，20(3):82 －83.

［2］梁红娟，李刚，马晓，等.科学实施医德考评［J］.中国医学伦理学，2010，23⑶:75.

［3］新华时评.医德医风建设重在制度创新［EB/OL］.http://news.qq.com/a/20081028/000048.htm，2008 －10 －28.

［4］阿尔伯特·哈伯德.自动自发［M］.陈书凯，编译.北京:机械工业出版社，2003:103.

［5］李磊，赵阳，夏景林，等.复旦大学附属医院出院病人满意度调查研究［J］中国医院管理，2010，30(11):56.

［6］杨眉.慎独:从自律走向自由——人格心理学课核心特质讨论［N］.中国青年报，2003－05－29.