以古鉴今的医患关系研究*

2021-04-03姜鑫，尹梅，王萍

中国医学伦理学 2021年9期

关键词：行医医者医患

姜鑫，尹梅，王萍

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江哈尔滨 150081，jiangxin226@163.com)

古人用“杏林春暖三月茂，橘井泉香四时春”“悬壶济世，医者仁心”来讴歌医德、描述医患关系，但是客观上古代的医患关系也存在着矛盾与不和谐现象。客观认识古代的医患关系，以古为鉴，以期为现代和谐医患关系的构建提供借鉴。

1 中国古代医患关系总体评价及产生根源

在我国几千年的医学发展史中，医患整体上一直维持基本的和谐状态。中国古代医患关系的和谐状态有两个方面的根源。

1.1 儒学与医学的相互融合

中国古代医患关系总体上和谐，来源于古代儒学与医学几千年来的相互融合、相互渗透。“不为良相，便为良医。”儒生们进则为官,退则行医，形成了儒医这一独特的医生群体。他们视医术为“仁术”，对于从医人员有道德方面的准入要求：“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也。”[1]儒学与医学的这种融合可以具体体现在以下几个方面：建立在“知医行孝”基础上的行医动机与目的，“仁爱救人”的行医准则，内省、慎独的医德修养，“推己及人”与“易地以观”的医德情感。

1.2 中国古代特殊的医患关系模式

总体和谐的另一根源是在中国古代独特文化背景之下产生的特殊医患关系模式。医患关系模式作为上层建筑的特殊形态，必然要受到经济基础、社会制度的影响。原因是：

①中国古代医患关系模式建立的社会背景是“熟人社会”。在中国古代自给自足的自然经济背景下，社会成员人际交往的领域比较狭窄，多数局限于亲属邻里等“熟人”之间。这种由自然的亲缘关系和地缘关系所构成的社会即所谓“熟人社会”[2]。在这个社会中，医患之间大多相互认识,有的还有血缘联系，医患信任关系相对容易建立。反观如今的医患关系，患者去医院就诊，也会本能地找“熟人”，主要寄希望于能更好地沟通、获得更好地医疗服务，所以虽然时代发展，但是信任关系仍然存在，仍然影响着现在的医患关系。

②医患关系模式也体现在沟通充分的上门行医。古代的医生常被请到患者家中诊治，这种诊疗模式有其积极意义，中医主张辨证论治，医生的治疗要综合考虑患者的居住环境、家庭氛围、生活习惯，上门行医有助于医生全面了解疾病；但同时这种上门诊疗活动意味着医生要进入一个陌生的环境，所有诊疗环节都要在患者及患者家属的监督之下进行，医生由此面临着巨大的压力，其行为必须在最大范围内保证安全与慎重。现代医生则占据了主动性，一般采取在医疗机构行医的方式，而且收费有统一的价格标准，近年来各种规范医疗行为的法律也给现代医生带来了更多的安全感。

③古代医生的社会地位也对医患关系模式产生了影响。中国古代传统的四民秩序，是将天下的百姓分为四个阶层，分别是士、农、工、商，社会地位依次递减。在现代社会被视为高知的医生群体，在古代位于“工”这一个位阶。东汉时期《说文解字·酉部》解释“医，治病工也。”如医圣张仲景在正史中竟无一字记载，吴芗厈在《客窗闲话》中说道：“论者推为医中亚圣，而范晔《后汉书》乃不为仲景立传，是故君子有遗憾焉。”连神医华佗都说“然本作士人，以医见业，意常自悔”[3]。尽管从宋代到明清时期医生地位有所提升，但以医为职业同儒学相比，仍有霄壤之别。

2 古代和谐医患关系表层下的客观矛盾

2.1 为防范风险拒绝接诊

由于医疗行为具有不确定性，关于诊疗效果的争执客观上不可避免，即便医术再高明，职业修养再高，也不可能完全避免医患纠纷。有些医生提出了从根源上防范风险、保护自己的方法，对于一些态度骄横、固执己见的患者，以及一些已经病入膏肓的患者采取回避、拒绝接诊的做法。一方面来说，这是处于社会阶层下层的医生，没有合法的依据维护自身权益，为了防范风险不得已而为之的下策；另一方面，这种人为选择患者、主动规避的做法明显与医生最本源的职业道德相冲突。

2.2 隐瞒病情，以脉试医，考验医者的水平

古代患者不信任医生的情况也比较普遍，对诊疗活动的顺利进行产生了很多负面影响。与现在一些患者“百度治病”类似，古代的很多患者，尤其是知识水平较高的群体，根据自己对于疾病的身体感受，结合自己对于医学知识的认识和领悟，自行判断医者们的医术高下。中医诊疗讲究“望、闻、问、切”，问是指“问而知之者，以知其病所起所在也”(《黄帝八十一难经》)这种询问沟通的成效直接关系到诊治的效果，但是古代有的患者有意隐瞒病情，对医者的询问含糊其辞，目的是考验医者在信息获取不确切的情况下能否准确地找出病因，这种做法对医者来说无异于盲人摸象，患者也面临着延误治疗的风险。

2.3 乱收费

轻利重义是古代对于医生职业道德的基本要求。然而，在古代并不是所有医生都能做到“谋道不谋利”，一部分医生将医生这个身份当作了发财谋利的手段。唐代诗人张籍在《赠任道人》诗中称“长安多病无生计，药铺医人乱索钱[4]”。即便在大唐盛世，医药乱收费也是非常普遍的现象。当然，这种贪利并不能必然地得出古代的医生经济收入都比较高的结论，反之，古代医生不仅社会地位低下，收入也比较微薄。以专门为皇室提供医疗服务、地位比较高的御医为例，清朝雍正元年，普通医士(御医)月给公费饭银一两五钱、米九斗，而当时一个普通太监月银都有二两(光绪《大清会典事例》卷二百五十)，可见御医的俸银是偏低的[5]。

3 对构建现代和谐医患关系的启示

3.1 对医生的尊重就是对生命的尊重

①真正认识医生的价值。医生这个职业从产生之初就被赋予了救死扶伤的使命，医生的职业价值与职业地位息息相关。价值决定地位，地位决定话语权，话语权决定医学学科的发展。

中国古代医生的地位在几千年之中也经历了变化。先秦时期，由于“巫”“医”结合，超自然的神秘色彩使医生拥有崇高的地位；到了春秋至西汉前期，“巫”“医”开始剥离，医生地位略有下降但仍受人尊敬，从西汉中期至唐，随着“罢黜百家、独尊儒术”，儒学成为文化正统，医生由“士”变为“工”。宋至元，堪称古代中医地位的巅峰时期，也是中医理论体系发展的“黄金年代”，明至清末，受西方近代医学的冲击，传统医学发展环境更加艰难，医生地位持续走低。

总结中国古代各个时期医学以及医生地位，可以发现，在尊崇医学、尊重医生的时代，也是医学技术飞速发展的时期，尊重才能带来成就。这种尊重来自于对医生价值的真正认同。《当呼吸化为空气》一书的作者保罗·卡拉尼什说过，医生就是帮助患者修理生命之路的人。如果一个社会将医生定位于单纯提供服务的匠人、一心谋利的商人，又怎么能希望医生为人类健康生命奉献终生？一个社会对医生的态度，体现了对生命的态度。尊重医生，就是尊重生命。医生的地位决定了我们现在、未来的生命与健康状况。

②医患双方是相互合作的联合体。在古代，医疗活动能否顺利进行，关键在于患者与医生之间能否就病症、病因、治疗手段、施用药剂等问题达成一致的意见。患者治愈疾痛的心情十分迫切，他们总是希望医生用高超的医疗技术来迅速治愈自己的疾病，但又不喜欢医生对他们的想法和行为过多干涉。可是，医生明白治愈疾痛不可能一蹴而就，需要患者及其家属尊重行医原则甚至是人格尊严，医生要掌控整个医疗活动的进程，但是如前所述，患者及其家属也想方设法占据医疗活动的主导权，双方相互博弈、难以互相信任与合作。

医疗活动具有极强的专业性，以患者为中心、并不等同于医生在医患关系中应当处于从属的、被动的位置，医患关系应当是以医生为主导的一种关系。信息不对称是由医学的专业性所决定的，可以通过各种完善的医患沟通来解决，认为患者是“弱势群体”，也是从患者自身健康受损、医学知识缺乏的角度做出的评价，所以这种弱势也是相对意义上的，并不能因为矫枉过正，忽视医学知识的客观特点，不考虑疾病的特性，完全以患者的诉求与感受为唯一的导向。良性的医患关系之中，医患双方是相互合作、相互帮助的联合体，医生用自己的专业知识来救治帮助患者，患者用信任和尊重配合医生的治疗[6]。

3.2 良好的医患关系需要双方共同修炼

①医生要做到内求于己与外乎爱人。古人对待医患纠纷的态度值得我们借鉴。与中医“不治已病治未病”的理念相契合，古人对于医患纠纷的态度也是以预防为主，立法为辅[7]。这里所说的预防主要是从提高医生医德修养、医技水平出发，从根源上减少纠纷的发生，将内求于己与外乎爱人相结合。内求于己要求医生做到精勤不倦，钻研医学知识，还要求一名好的医生，要做到正心诚意，明确医生的使命，端正行医的态度；勿论长短，不骄不矜，既是儒医，也应当是君子。外乎爱人集中体现在医道贵生，人命至重，贵于千金。尊重生命，是医生的第一道德。因为医学不是一门纯技术，而是人类情感的延伸，医患关系是有温度的，而不应当嬗变为一种符号[8]。

对于医务人员来说，要修炼“五心”：第一，仁爱心。中国著名外科学家裘法祖说：“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医。”德是灵魂，是向导；才是能力，是工具。医德永远是医者的灵魂所在；第二，责任心。责任形成结果，理想的医疗效果需要以强烈的责任心作为前提；第三，忠恕心。忠恕是对人性尊重的高层次体现，无论是身为医者还是患者，宽容忠诚会成为良好的心理财富；第四，谦逊心。对待医学、对待患者、对待同事都应当保持谦逊之心，谦逊不仅是一种工作态度，也是为人之道；第五，进取心。孙思邈白首之年，也未曾释卷，没有进取心的医生，不会真正赢得患者的尊敬和社会的认可。

②患者要进行医学常识的教育。随着我国将“健康中国”战略作为国家发展基本方略，健康教育的重要性前所未有。中医重视养生、调理，提出“治未病”的理念，在儒家的教育理念中，养生、保健是个人德行素质的一部分。根据《“健康中国2030”规划纲要》，建立和完善适应社会发展的健康教育。这其中，必要医学知识的科普工作也非常重要。在日常的医疗行为中，大部分患者对医学常识的不了解或一知半解，自行在网上的购药，使这种信息不对称导致的矛盾更加突出，最终损害的是患者的利益。

③医患双方都要培养法律意识。在唐代之后，各个朝代都制定了相应的立法解决医患纠纷。以明代为例，《大明律》中规定：“凡庸医为人用药针刺，误不依本方，因而致死者，责令别医辨验药饵穴道，如无故害之情者，以过失杀人论。不许行医。若故违本方，诈疗疾病，而取财物者，计赃，准窃盗论。”在这一项立法之中，可以看到我们现在医疗侵权案件处理之中的很多熟悉的信息：别医辨验，类似于第三方鉴定；不许行医，相当于吊销行医资格；误不依本方，主观上是过失；故违本方，主观上是故意。

中国著名肝胆外科专家吴孟超曾说过：“医生治病，就好像把病人一个一个背过河。”形象生动地告诉我们，医患之间其实是一种相伴相生的信托关系，有了信任才谈得上托付，而这种信任的建立，既需要医学人文精神的滋养，又需要《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》这样的顶层设计，贯穿其中的其实就是法治思维[9]。