三级甲等精神病院门诊口服第二类精神药品现状分析

2021-04-02程程朱春燕

中国现代医生 2021年5期

程程朱春燕

[摘要] 目的調查和分析本院门诊口服第二类精神药品的使用情况，为促进本院临床的合理用药提供参考。方法通过回顾性调查分析，统计分析我院2018年7月至2019年6月门诊口服精神二类药物处方中的基本情况，如年龄、性别、处方数、处方构成比，并以限定日剂量（DDD）为基数计算用药频度（DDDs）、日均药费（DDC）、排序比（B/A）、药物利用指数（DUI）、平均治疗日数（ATD）。结果在36 673例患者中，21～70岁是二类精神药品主要使用人群，占82.11%，1～20岁和71岁以上分别为9.10%和8.79%，女性患者约是男性的2倍;本院门诊常用的精二类药品共有12种，其中处方占比前6的药物中最高的是佐匹克隆，占24.62%，其次是劳拉西泮（24.00%）、奥沙西泮（14.52%）、氯硝西泮（12.06%）、右佐匹克隆（10.17%）、阿普唑仑（6.32%），这6种药物的使用比例占总处方的91.69%;DDDs前三的是佐匹克隆、劳拉西泮以及奥沙西泮;大部分药物DUI值均<1，硝西泮DUI则>1;销售金额排序前三位为奥沙西泮、佐匹克隆、右佐匹克隆;DDC排序前三的是奥沙西泮（10.83）、右佐匹克隆（9.18）、佐匹克隆（5.95）;其中6种药品的B/A>1，5种药品的B/A<1，艾司唑仑的B/A=1;统计药物的ATD基本均小于30 d。结论本院在精二类药品的使用上基本是合理的。

[关键词] 用药频度;药物利用指数;日均药费;平均治疗日数;排序比

[Abstract] Objective To investigate and analyze the use of class Ⅱ psychotropic drugs in the outpatient department of the third-grade A psychiatric hospital， so as to provide reference for promoting rational medication in our hospital. Methods Through retrospective investigation and analysis， the basic situation of outpatient prescriptions of psychotropic class Ⅱ drugs in our hospital from July 2018 to June 2019 was statistically analyzed， such as age， gender， number of prescriptions and prescription composition ratio， as well as defined daily dose system（DDDs） calculated based on defined daily dose（DDD）， average daily drug cost（DDC）， ranking ratio（B/A）， drug utilization index（DUI） and average treatment days（ATD）. Results Among 36 673 patients， 82.11% of them aged from 21 to 70 years old， and they mainly used class Ⅱ psychotropic drugs. 9.10% and 8.79% of the patients were from 1 to 20 years old and over 71 years old， respectively. Meanwhile， the number of female patients was about twice that of male patients. There were 12 kinds of psychotropic class Ⅱ drugs commonly used in the outpatient department of our hospital， among which zopiclone had the highest prescription proportion among the top 6 drugs， accounting for 24.62%， followed by lorazepam for 24.00%， oxazepam for 14.52%， clonazepam for 12.06%， eszopiclone for 10.17% and alprazolam for 6.32%. The proportion of these six drugs used accounted for 91.69% of the total prescription. The top three DDDs were zopiclone， lorazepam and oxazepam. The DUI value of most drugs was less than 1， while that of nitrazepam was greater than 1. The top three sales amounts were oxazepam， zopiclone and eszopiclone. The top three DDC rankings were oxazepam for 10.83， eszopiclone for 9.18 and zopiclone for 5.95. B/A of 6 drugs was greater than 1， B/A of 5 drugs was less than 1， and B/A of estazolam was 1. The ATD of statistical drugs was basically less than 30 days. Conclusion The use of psychotropic class Ⅱdrugs in our hospital is basically reasonable.

[Key words] Defined daily dose system; Drug utilization index; Average daily drug cost; Average treatment days; Ranking ratio

精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，长时间连续使用能产生依赖性的药品，依据精神药品产生的依赖性和危害性的程度，可分为一类和二类精神药品[1]。随着社会经济的迅速发展，人们的压力也随之增大，导致患有失眠、焦虑等问题的患者逐年增多，第二类精神药品的用量不断增长，因此临床上不合理用药的情况也随之增多。由于每种药物的疗效和价格不同，患者对其治疗认同性也不一致，所以药物的使用和经济的关系也影响患者的疗效。为了解精神专科医院二类精神药品的使用现状，现对杭州市第七人民医院（以下简称本院）2018年7月至2019年6月份门诊口服精二类药品处方进行统计、分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次调查的处方为本院HIS系统中2018年7月至2019年6月份的门诊处方，遴选出全部口服第二类精神药处方共167 832张，实际总人数为36 673例。2018年7月至2019年6月我院使用的口服精二类药物共12种，苯二氮类（Benzodiazepines，BZDs）共有8种（阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、氯硝西泮、硝西泮、咪达唑仑），新型非苯二氮类药物3种（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆）以及巴比妥类1种（苯巴比妥），统计其药品名称、药品规格、使用数量、销售金额等。其中统计分析工具为EXCEL。

1.2 方法

使用回顾性分析方法，统计分析精二药物处方中的基本情况，如年龄、性别、处方数、处方构成比等。计算药物利用指数（Drug utilization index，DUI）、用药频度（Defined daily dose system，DDDs）、平均治疗日数（Average treatment days，ATD）、日均药费（Average daily cost，DDC）、排序比（B：药品销售金额排序 A：DDDs排序，B/A）。

药物限定日剂量（Defined daily dose，DDD）是某一种特定药品用于成人治疗主要适应证而设置的平均日剂量[2]。通过药品说明书规定以及世界卫生组织网站查询结果的日剂量来综合确定。DDDs=总用药量/DDD值，其数值越大，则提示该用药频率越大。DUI=DDDs/用药天数，其数值≤1时，则提示用药比较合理，且越接近1.0则越合理;当数值>1时，则提示存在药物超量使用或误用的情况[3]。ATD=DDDs/实际用药人数，其值可以与确定的疗程相比，从而对药物利用的合理性进行评价[4]。DDC和排序比（B/A）则是从市场经济学的角度来评价药物使用情况的指标。DDC=总金额/DDDs，其数值越大说明此药越贵;排序比（B/A）=金额/DDDs排序位次比，其数值=1，则提示用药金额与用药人次同步性好;比值>1则提示使用药物人数多，日治疗费用低;比值<1，则表示使用药物人数少，且治疗费用高[5]。

2 结果

2.1 各年齡组性别分析

本次36 673例患者中，最大年龄98岁，最小年龄5岁。由表1可知，其中21～70岁是二类精神药品主要使用人群，占82.11%;1～20岁和71岁以上分别为9.10%和8.79%。在使用二类精神药品的患者中，女性大部分年龄阶段的比例高于男性，女性患者数量约是男性的2倍。

2.2 处方精神药品种类和处方占比

本院门诊常用的精二类药品共有12种，从表2可以看出，其中处方占比前6的药物中最高的是佐匹克隆，占24.62%，其次是劳拉西泮（24.00%）、奥沙西泮（14.52%）、氯硝西泮（12.06%）、右佐匹克隆（10.17%）、阿普唑仑（6.32%），这6种药物的使用比例占总处方的91.69%。

2.3 门诊口服精二类药品的DDD、DDDs、ATD、DUI

本院为精神专科医院，由于厂家和药物的种类方面有所差异，为了方便比较，按照以下不同的药品种类进行统计分析，见表3。佐匹克隆、劳拉西泮以及奥沙西泮的用药频度为前三。硝西泮药物利用指数>1，则提示可能存在超量用药的情况。统计药物的ATD基本均<30 d。

2.4 门诊口服精二类药品的金额、DDC以及B/A

销售金额排序前三位为奥沙西泮、佐匹克隆、右佐匹克隆。DDC排序前三的是奥沙西泮（10.83）、右佐匹克隆（9.18）、佐匹克隆（5.95）。其中6种药品的B/A>1，5种药品的B/A<1，艾司唑仑的B/A=1，提示该药的价格较低，其金额和用药人数的同步性在所有精神二类药物中最好。见表4。

3 讨论

3.1 年龄组性别分析

通过调查发现，除了≤10岁的年龄组之外，其他所有的年龄组中的女性患者都多于男性患者，说明在不同阶段女性更容易焦虑和失眠，这可能与现代职业女性来自于工作、家庭、自身生理特性等各方面的压力有关，她们需求更多的关注和心理健康。年龄>50岁的中老年人由于生理机能的老化以及此年龄段很多疾病的产生如高血压、糖尿病、消化不良等，容易产生焦虑和失眠;而30～50岁主要来自于社会的压力，如工作、家庭、经济等，若没有很好的调节情绪，则容易处于高度紧张状态，容易导致失眠和焦虑[6]。

3.2 第二类精神药品种类选择及其合理性

临床第二类精神药品的使用以苯二氮类（BZDs）和新型非苯二氮类药物为主，其催眠效果好、安全范围大，过量一般不引起生命危险[7]。此二类药品常与抗精神失常药合用，尤其对焦虑或失眠症状以及精神分裂症的阳性症状的精神障碍患者有较好疗效[8]。调查发现，以往临床最常用的催眠药物为巴比妥类，其药物的耐受性以及依赖性易发生，并且肝药酶活性容易受到影响，使肝脏对其他药物的代谢也会出现不同的影响，同时该类药物不良反应多见，又因为巴比妥类可使快波睡眠（Fast-wave sleep，FWS）变短导致的非生理性睡眠，长时间断药后可引起FWS时相变长以及梦境增多，可能会引起睡眠障碍，所以现在临床上已经很少使用，现多用于治疗抗癫痫、抗惊厥，如苯巴比妥。而BZDs催眠特点为可缩短入睡时间，延长睡眠持续时间、减少觉醒次数，对快波睡眠影响较小，治疗指数高。新型非BZDs药品可以减少入睡潜伏期，并且睡眠时间明显延长，提高睡眠质量，可延长慢波睡眠（Slow-wave sleep，SWS）时相，对FWS无明显作用。由表2可知，BZDs药物处方占全部精神二类药品处方的60.87%，新型非BZDs药物占比为39.01%，说明本院临床医生在选择第二类精神药品上有关注到巴比妥类会给患者造成的不良反应。

3.3 以DDDs为指标评价

由调查分析可知，在新型非BZDs药物中佐匹克隆DDDs最高，提示该药物的使用频率最高。佐匹克隆作为吡咯酮三代镇静催眠性药物，可有效抑制神经递质受体激动剂，提升患者睡眠质量，降低夜间觉醒、早醒效果显著[9]。口服后吸收迅速，对入睡困难者疗效较好，尤其适用于不能耐受次晨后遗效应的患者[10]。与BZDs药物相比较，此药物在于不改变人的睡眠结构，无残留效应，不易产生耐药性和药物成瘾，也无反跳性失眠[11]。右佐匹克隆片为佐匹克隆的右旋单一异构体，对BZDs的受体ω1具有一定的选择性与高度的亲和性，能有效起到抗焦虑、镇静，肌肉松弛及抗惊厥的效果，有效缩短睡眠潜伏期，改善睡眠质量，提高患者生活质量和工作效率[12-13]。唑吡坦属于咪唑吡啶类催眠药，与小脑和大脑皮质中的BZ1亚型有高度亲和力，而与脊髓中的BZ2型无亲和力，因此具有明显的镇静催眠作用，尤其是对成人原发性失眠症有较好的疗效，但无抗癫痫和肌松作用[14-15]。所以唑吡坦的DDDs比较小。

在BZDs药物中劳拉西泮DDDs最高，提示该药物使用频率最高。劳拉西泮具有镇静催眠、抗焦虑的作用，是临床治疗与精神病、双相障碍相关激越症状时应用最广的有效药物，该药半衰期短且无活性代谢产物，故更适合于某些肝损伤患者，在劳拉西泮适应证中抗焦虑最强，临床中主要用于焦虑为主的患者[16-17]。BZDs中奥沙西泮DDDs也比较高，它是一种短效的BZDs药物，是多种BZDs药物的代谢产物，其优势为代谢过程简单，受年龄及肝功能影响较小，成瘾性较小，是目前使用最广泛的BZDs药物之一[18]。有研究表明，奧沙西泮在治疗失眠和老年广泛性焦虑症的临床疗效优于劳拉西泮，更有效改善患者的肝功能，安全性好且不良反应低[19-20]。由各药物的DDDs指标可知，本院临床医师在选择药物时会充分考虑到患者的实际病情以及药物优点，从而筛选适合患者的药物，以减少不良反应的发生。

3.4 以DUI为指标评价

从表3 可见，其中咪达唑仑的DUI值为1，表明该药最合理;除了硝西泮和唑吡坦稍微>1之外，其他所有药物均<1，说明用药比较合理，虽然其DUI>1，但是从单张处方上面分析并没有超过用药范围和DDD值，这可能和患者实际用药天数与处方标注用药日期不一致有关，所以要进一步对每一种药的ATD进行分析。

3.5 以ATD为指标评价

杜广清等[21]提出，对疗程（治疗日数）有规定的药物，可以用ATD与药品规定的疗程进行比较，从而评价该药利用的合理性。因精二类药品长时间使用会出现对人体不良的影响，所以欧美一些发达国家对此类药的使用指南都有明确的疗程，然而我国对此类药的规定没有明确的指标，基本上按照短期、从小剂量使用的原则。但卫生部印发《精神药品临床指导原则》对部分诊断和药物对应的疗程都提出具体参考意见。如在治疗焦虑障碍和抑郁症过程中使用BZDs药物，应该从小剂量开始使用，在2～4周内停用。又如药物唑吡坦的说明书中有明确规定，最长治疗周期不多于4周，最大日剂量不多于10 mg。若以治疗天数不多于30 d作为监测标准，对次研究的所有药物进行监测评价，由表3可知，其中苯巴比妥和咪达唑仑这二种药超过了监测标准，经处方分析后，其原因可能是这些患者需要长期服用药物来维持自己的病情稳定。除此之外，其他药物的临床使用基本都是合理的。

3.6 以DDC、B/A为指标评价

由调查分析可知，奥沙西泮DDC值最高，提示使用该药最贵，其次为右佐匹克隆和佐匹克隆。艾司唑仑的B/A=1，提示该药的价格较低，其金额和用药人数的同步性在所有精神二类药物中最好。佐匹克隆的DDC较低且B/A最高，则提示该药物价格便宜，患者经济压力较小，易接受，使用频率高。而奥沙西泮的DDC最高且B/A最低，提示该药较贵，患者不易接受。调查中发现，唑吡坦的DDC比较高，而且B/A<1，但其DDDs排名不是很低，由其可知虽然该药价格较高并且其金额与用药人次同步性比较差，但是相当一部分患者对此药品的使用和治疗效果还是比较接受的。

从以上分析来看，本院在精二类药品品种结构方面相对稳定，BZDs的使用占主导地位，符合我国目前第二类精神药品的使用现状[22]。由于患者在实际使用BZDs药物的过程中会伴有耐受性、依赖性等副作用，尤其是老年患者在使用时一定要注意剂量，过量容易引起运动失调、嗜睡、乏力等不良反应，建议此类人群服用BZDs过程中以小剂量间断使用;而新型非BZDs类药物有血药浓度达峰快、血浆半衰期短、生物利用度高、能快速诱导入睡、清醒后日间宿醉反应少、不易产生耐受性、对记忆不良反应少、停药后反弹少等优点而更易于接受[23-24]。在药物使用过程中，还要考虑药物之间的相互作用，有些药物会抑制或诱导细胞色素P450（CYP）酶的活性从而影响代谢底物的浓度使其升高或降低;服药期间也不能饮酒，因为酒精与镇静安眠药同时服用会产生双重抑制作用，影响呼吸和循环中枢功能，严重时会导致呼吸停止而死亡[25]。在患者予以药物治疗过程中，应使患者感受到个体化用药指导，严格控制药物的适应证，以避免长期使用期间造成心理和生理依赖[26]。所以以DUI和ATD为评价指标，分别对精二类药品的使用剂量和疗程的合理性进行分析和评价，对提高临床合理用药的水平是有用的[27]。

综上所述，本院在精二类药品的使用上基本合理，但在个别药物的使用上存在不合理用药现象，临床医师应该严格按照《处方管理办法》以及《精神药品临床应用指导原则》开具处方，门诊审方药师则应该加强处方审核，对不合理用药进行处方干预，促进临床安全用药。

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