肺泡灌洗液Gene X-pert MTB/RIF在肺结核诊断中的应用价值

余亚丽 李晓波 魏登军

[摘要] 目的 探討支气管肺泡灌洗液Gene X-pert MTB/RIF（简称X-pert）检查对成年人肺结核的诊断价值。 方法 收集2019年10月至2020年7月湖北省十堰市太和医院165例高度疑似肺结核患者的肺泡灌洗液，完善X-pert检查及BALF涂片检测，分别以病原学诊断和临床诊断为诊断金标准，分析X-pert诊断结核的阳性率，评估X-pert对BALF涂片阴性肺结核的诊断价值，并分析X-pert在成人肺结核中的诊断准确性。 结果 最终诊断结核81例，X-pert诊断结核阳性率为39.39%（65/165），BALF涂片的阳性率22.42%（37/165），X-pert诊断结核的阳性率明显高于BALF涂片，差异有统计学意义（P<0.05）;在81例结核病例中，X-pert真阳性率为77.78%（63/81），分别以病原学诊断和临床诊断为诊断金标准，X-pert在病原学诊断结核中阳性率为82.00%（41/50），敏感度为82.00%，特异度为79.13%。在临床诊断结核中阳性率为70.97%（22/31），敏感度为70.97%，特异度为67.91%。在非结核组出现X-pert阳性2例，假阳性率为2.38%（2/84）;以BALF涂片为金标准，在44例BALF涂片阴性的疑似病例中，X-pert检测出结核分枝杆菌阳性27例，检出率为61.36%（27/44）。 结论 支气管肺泡灌洗液Gene X-pert MTB/RIF在结核诊断中敏感性高，且在BALF涂片阴性时可快速检测出结核分枝杆菌，具有较高的临床实用价值。

[关键词] Gene X-pert MTB/RIF;肺泡灌洗液;涂片阴性;肺结核;诊断

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of bronchoalveolar lavage fluid Gene X-pert MTB/RIF（"X-pert"） for adult pulmonary tuberculosis. Methods The alveolar lavage fluid of 165 patients with highly suspected pulmonary tuberculosis from October 2019 to July 2020 in Taihe Hospital of Shiyan City in Hubei Province were collected. The X-pert examination and BALF smear test were done. Using pathogenic diagnosis and clinical diagnosis as the gold standard for diagnosis， the positive rate of X-pert in the diagnosis of tuberculosis was analyzed，  the diagnostic value of X-pert for BALF smear-negative tuberculosis was evaluated， and analyze the diagnostic accuracy of X-pert in adult pulmonary tuberculosis. Results 81 cases of tuberculosis were finally diagnosed. The positive rate of X-pert in the diagnosis of tuberculosis was 39.39%（65/165）， and the positive rate of BALF smear was 22.42%（37/165）. The positive rate of X-pert was significantly higher than that of BALF smear， with a statistical significance（P<0.05）. In 81 cases of tuberculosis， the true positive rate of X-pert was 77.78%（63/81）. Taking pathogenic diagnosis and clinical diagnosis as the gold standards for diagnosis， the positive rate of X-pert was 82.00%（41/50） in the etiological diagnosis of tuberculosis， the sensitivity was 82.00%， and the specificity was 79.13%. In the clinical diagnosis of tuberculosis， the positive rate was 70.97%（22/31）， the sensitivity was 70.97%， and the specificity was 67.91%. In non tuberculosis group， X-pert was positive in 2 cases， and the false positive rate was 2.38%（2/84）. Taking BALF smear as the gold standard， among 44 suspected cases with negative BALF smear， X-pert detected 27 cases of Mycobacterium tuberculosis positive， with a detection rate of 61.36%（27/44）. Conclusion Bronchoalveolar lavage fluid Gene X-pert MTB/RIF has high sensitivity in the diagnosis of tuberculosis， and can quickly detect mycobacterium tuberculosis when the BALF smear is negative， which has high clinical practical value.

[Key words] Gene X-pert MTB/RIF; Alveolar lavage fluid; Smear negative; Tuberculosis; Diagnosis

结核病（Tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染所引起的具有传染性的疾病，主要发生在肺部，是国内外公共卫生面临的巨大挑战[1]。全球MTB感染人数高达960万人，最终因结核死亡的有150万人[2]，我国新发结核病例数居全球第3位，活动性肺结核患病率为459/10万，其中85.62%为涂阴肺结核。相关研究表明，医务人员医源性感染结核病的机率很高[3]，这可能与结核病早期未能得到明确诊断有关。结核病很可能因为诊治不及时而成为危害国民身心健康的“杀手”，早发现、早诊治是有效控制结核病的关键。肺结核确诊主要依赖细菌学及病原学检测结果，但传统方法检出率低、敏感性差，无法满足早期诊断结核的需要，甚至可能漏诊而导致结核的播散。Gene X-pert MTB/RIF是一种新型分子检测方法，它以半巢式实时定量荧光PCR为基础，通过自动提取DNA并扩增rpoB基因中的192 bp片段，进而检测MTB及对利福平是否耐药[4]。本研究主要以支气管肺泡灌洗液为检测标本，评估X-pert对结核的检出率以及在灌洗液涂片阴性时X-pert对结核的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照“肺结核诊断和治疗指南”收集2019年10月至2020年7月湖北省十堰市太和医院收治住院的高度疑似肺结核患者165例，其中男89例，女76例，年龄18～65岁，平均（39.53±9.74）岁。纳入标准[5]：①符合“肺结核诊断和治疗指南”诊断标准者;②有活动性肺结核疑似临床症状和体征者。排除标准[6]：①既往有结核病史、血清HIV阳性、近期使用免疫抑制剂，麻疹、水痘、癌症及患有其他严重肺部疾病等;②年龄小于18岁和大于65岁可疑病例;③不能配合支气管镜检查者。病原学诊断结核标准[7]：有活动性肺结核的疑似临床症状和体征，涂片抗酸杆菌检测阳性和（或）结核分枝杆菌培养阳性和（或）病理检测结果阳性。临床诊断结核标准：有疑似活动性结核病的临床症状和体征，同时伴胸部影像学改变，免疫学检查（PPD实验、γ-干扰素释放试验或结核分枝杆菌抗体）阳性，临床给与经验性抗结核治疗，随访发现患者临床症状好转，复查影像学检查提示病灶吸收。

1.2 方法

结合患者胸部影像学检查，进行支气管镜操作。在支气管及肺段注入生理盐水行支气管肺泡灌洗，通过负压吸引器回收肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid，BALF）约30 mL，送检验科行灌洗液涂片及X-pert检测。

1.2.1 BALF涂片检查  整个检验操作过程严格要求，需完全按照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》进行，最終检验科根据抗酸染色镜检结果发送报告。

1.2.2 X-pert核酸扩增检测  将抽取的BALF以1500 r/min离心后弃去上清液，取1 mL备用。将NaOH与异丙醇按1∶2配成处理液，与留取的1 mL备用液混合，放在震荡器上震荡30 s，室温下静置15 min，取2 mL混合均匀的混合液，转移至反应盒中，然后将反应盒置于Gene X-pert全自动仪器中进行检测，2 h左右读取结果。

1.2.3 质量控制  所有参与技术操作的人员均参加并通过中国疾控中心组织的结核病药敏实验测试及结核病分子诊断技术的培训及考试。

1.3 观察指标

分别以病原学诊断和临床诊断为诊断金标准，分析X-pert诊断结核的阳性率，评估X-pert对BALF涂片阴性肺结核的诊断价值，并分析X-pert在成人肺结核中的诊断准确性。敏感性=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数），特异性=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理和分析，不同方法之间的一致性比较采用Kappa检验;阳性率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 165例疑似病例最终诊断结果

对165例高度疑似结核患者根据临床症状、实验室检查、影像学检查及追踪随访，最终诊断为肺结核81例，包括病原学诊断病例50例（61.73%）、临床诊断结核病例31例（38.27%）;非结核呼吸道感染性疾病84例，其中肺炎支原体肺炎29例（34.52%）、肺炎48例（57.14%）、肺部真菌感染7例（8.34%）。

2.2 病原学检测诊断结果分析

50例病原学诊断结核中，37例（74.00%）为灌洗液涂片阳性，8例（16.00%）为病理检测阳性，12例（24.00%）为痰涂片抗酸染色阳性。其中BALF涂片与痰涂片同时阳性6例，与病理学检查同时阳性1例。见表1。

2.3 X-pert和BALF涂片对165例疑似病例MTB检测结果

在165例支气管肺泡灌洗液检测中，X-pert阳性65例，BALF涂片阳性37例，X-pert与BALF涂片同时阳性36例;以BALF涂片为金标准，X-pert检测结核真阳性率为97.30%（36/37）。两种方法对结核的诊断基本一致（Kappa=0.588），X-pert检出率优于BALF涂片检出率，差异有统计学意义（χ2=66.979，P<0.05）。见表2。

2.4 X-pert对BALF涂片阴性结核的诊断结果

在81例结核病例中，BALF涂片阴性肺结核44例，多于BALF涂片阳性肺结核37例。在44例BALF涂片阴性中，X-pert仍检测出阳性患者27例，检出率为61.36%（27/44）。见表3。

2.5 X-pert在成人肺结核中的诊断准确性

在81例结核病例中，X-pert真阳性率为77.78%（63/81），分别以病原学诊断和临床诊断为诊断金标准，X-pert在病原学诊断结核中阳性率为82.00%（41/50），敏感度为82.0%，特异度为79.13%。在临床诊断结核中阳性率为70.97%（22/31），敏感度为70.97%，特异度为67.91%。在非结核组出现X-pert阳性2例，假阳性率为2.38%（2/84）。见表4。

3 讨论

结核病的诊治现状普遍存在以下问题：①普通检测方法检出率低，易漏诊;②肺结核胸部CT或X线缺乏特异性表现，易与肿瘤、肺结节及各类型肺炎相混淆，导致误诊;③在AIDs、器官移植等免疫功能低下人群中，非结核分枝杆菌感染机率增加，而傳统检测方法难以将结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌鉴别检测;④利福平是一线抗结核药物，利福平耐药结核患者很大可能为多耐药[8]，这对结核的治疗造成了困扰。目前，诊断结核常用的方法包括痰/灌洗液涂片抗酸染色，但镜检法对痰标本中的细菌量要求很高，痰液中细菌量达到5000～10000个/mL时，才呈现阳性结果，导致痰涂片的检出率低;液体MGIT培养检出率较涂片抗酸染色较高，但培养时间长，影响诊断及治疗，且标本易出现污染;病检法特异性较高，但为有创检查，且与操作者技术紧密相关，检测过程耗时长;常用的结核筛查方法为PPD，但依然存在敏感性低、耗时长等问题。Gene X-pert MTB/RIF是一种可同时完成PCR扩增和荧光检测的方法，也是WHO唯一推荐的新型分子检测技术，该技术同时采用6种分子信标及6种分子探针，同时可检测MTB和对RIF是否耐药;另外其特异性的球芽孢杆菌探针，可判断DNA扩增效率[9-11]，且X-pert对MTB的敏感性及特异性检测结果在结核病合并艾滋病病毒感染者中完全不受影响[12-13]。X-pert检测优势在于①被检测靶标可扩增百万倍，可实现MTB量较少的情况下结核的早期诊断;②在2 h内可迅速完成检测;③可同时检测利福平耐药相关基因;④检测过程中不产生气溶胶，有效的防止了MTB的扩散;⑤检测试剂盒独立包装，减少了标本DNA污染的可能及检测误差的发生。以上特点使全球MDR-TB检出率提高3～8倍[14]，综上所述，X-pert的检测效率明显超越了传统的检测方法，具有广泛的临床应用价值。

本研究结果显示，165例支气管肺泡灌洗液标本中，X-pert对肺结核的检出率高于BALF涂片检出率，差异有统计学意义（P<0.05）;分别以病原学诊断结核及临床诊断结核为诊断金标准，X-pert对病原学诊断结核及临床诊断结核阳性率分别为82.00%和70.97%，X-pert检测结核假阳性2例（2.38%），假阳性率较低，总特异度较高，与Anne等[15]和Joshi等[16]研究结论相符;在无法得到病原学证据（痰涂片阴性、BALF涂片阴性等）的44例临床诊断结核患者中，X-pert仍然在其中27例患者中能检出MTB，检出率达61.36%，说明X-pert能显著提高BALF涂片阴性患者的结核检出率，这与Lu等[17]和Pierre等[18]研究结果一致;X-pert检测技术敏感度明显高于涂片抗酸染色法，且特异度较高，尤其对于BALF涂片阴性患者，极大地提高了结核病检出率，对肺结核早期诊断与治疗提供了有力证据，近几年该技术已被运用于肠结核等肺外结核患者的MTB检测。

随着操作技术日趋成熟，支气管镜被广泛应用于临床，研究证实BALF相关检测大大提高了结核病诊断率[19]。与传统方法相比，灌洗液X-pert敏感度和特异度较高，操作方法简单便捷，明显缩短了检测时间，且能检测对利福平是否耐药，临床具有广阔的应用前景;X-pert与BALF涂片诊断结核符合度较高，且BALF涂片阴性时，X-pert有较高的检出率，因此，对于BALF涂片阴性的疑似病例，应尽早完善肺泡灌洗液X-pert检测，同时结合临床表现、影像学特点及其他相关检查进行综合判断。

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（收稿日期：2020-10-19）