胎儿腹部神经母细胞瘤的产前与产后超声评估

张艳红 钟燕秋 钟晓红 何晓琴

胎儿腹部神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是临床最常见的胎儿腹部肿瘤，在所有新生儿罹患肿瘤中约占30%[1]，在活产儿中的发生率为6/1 000[2]。胎儿期发生的NB的预后明显好于儿童期发生的NB。本研究收集6例经产前超声诊断且病理学检查证实的胎儿腹部NB的产前、产后病例资料，旨在明确胎儿腹部NB的诊断和评估临床预后，为产前咨询和产后指导提供重要依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2014年1月—2019年8月经术中或穿刺活组织病理学检查(简称活检)证实的6例胎儿腹部NB的临床资料。孕妇年龄范围21～39岁，中位年龄为31岁；胎儿孕周范围26～39周，中位孕周为33周；初产妇3例、经产妇3例。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 应用 GE Voluson 730(美国GE公司)、Voluson E8(美国GE公司)、Philips iU22(荷兰飞利浦公司)、HI VISION Preirus(日本日立公司)彩色多普勒超声诊断仪，4.0～6.0 MHz凸阵探头，7～12 MHz高频线阵探头行相关检查。按照《产前超声检查指南2012》对每例胎儿进行全面的超声检查，对由外院转诊孕晚期怀疑胎儿腹部NB的病例进一步详细分析NB的位置、声像图特征，NB前后毗邻关系及其与腹腔内大血管的关系，其他系统有无合并畸形，以及转移灶情况。将胎儿产前超声检查结果与活检结果进行比对，定期随访，超声检查胎儿出生后的NB变化，并分析NB产前、产后声像图特征。

1.3 资料收集 收集6例胎儿腹部NB的病历资料，包括孕妇年龄、检出NB的孕周、NB部位、超声声像图表现、国际胎儿NB分期(international neuroblastoma staging,INSS)、胎儿结局。

2 结 果

6例胎儿腹部NB中，5例位于肾上腺区(左侧2例、右侧3例)，1例位于腹膜后偏左侧。产前超声检查显示：3例呈囊实性回声，内均可见细小钙化点(图1)；1例呈多分隔囊性回声，8周后复查病灶增大，分隔和实性回声增多(图2)；1例呈实性偏高回声(图3)；1例为位于腹膜后偏左侧的巨大实性低回声，内含细小囊腔和钙化点包绕腹膜后大血管(图4)。6例胎儿产前超声检查均未见其他脏器转移灶。彩色多普勒血流显像示，6例病灶内部或周边均见血流信号。

A 胎儿右侧肾上腺区囊实性回声(箭头所指)，内见少许细小钙化点 B 出生后超声复查见肿块缩小(箭头所指)，为不均质实性回声，内见钙化点和少许小囊腔，内部和周边均见彩色信号 C 4岁时超声复查见肿块明显缩小(箭头所指)，为实性稍高回声，内见钙化点图1 胎儿腹部NB(局限型)产前和产后超声声像图

A 胎儿左侧肾上腺区囊性回声(箭头所指)，内透声差可见多分隔 B 8周后超声复查见分隔和实性回声增多(箭头所指)图2 胎儿腹部NB(局限型)随访超声声像图

胎儿右侧肾上腺区实性偏高回声(箭头所指)，内见彩色血流信号图3 胎儿腹部NB(局限型)超声声像图

A 胎儿腹膜后偏左侧实性低回声，包绕腹腔大血管 B 肿瘤细胞大小一致，排列疏松(S-100染色，×140)图4 胎儿腹部NB(腹膜后浸润型)超声声像图及其病理学检查

1例孕妇难免流产后行死胎尸体解剖，证实为腹膜后NB。2例出生后未手术，经穿刺活检证实为NB，定期随访。3例出生后手术切除病灶，随访至术后2年，未见复发或转移。6例胎儿腹部NB的病历资料见表1。

表1 胎儿腹部NB病历资料

3 讨 论

胚胎的早期肾上腺多为未成熟的神经组织和交感神经嵴外胚层的NB。神经嵴向肾上腺基质、肾上腺髓质迁移的同时，不断分化，至胚胎中期(15～18周)NB数量达到高峰，发育成肾上腺髓质的交感神经和嗜铬细胞。胎儿NB通常在孕晚期出现,多为单侧发生，少数为双侧。本研究中胎儿的NB首次检出时间为26～39周,其中5例单侧，1例位于腹腹后偏左侧。

胎儿腹部NB的产前超声诊断主要从肿块的定位、NB与周围脏器和大血管的位置关系、NB与胎儿中线的关系及其回声特点来确定。NB的病理特征为组织质软、易碎，常伴有出血、坏死、囊性变和钙化。超声声像图表现为肾上腺区域的实性回声，部分内部可见散在分布的钙化点，后方伴有声影；病灶发生液化出血时内部可见不规则的液性区，呈囊实性回声。彩色多普勒可检出NB内部和周边血流信号。少数NB表现为囊性病变，内部可有分隔，鲜有钙化。钙化是NB较特异的表现，可鉴别NB与其他肾上腺占位。本研究中，5例为肾上腺局限型NB，位于肾上腺区，内部回声混杂，可见实性成分和粗细不等的分隔；部分可见分布在分隔上或包膜下的钙化，均呈细点状强回声。1例位于腹膜后偏左侧浸润性生长的实性肿块，包绕大血管和部分分支血管生长，并见大血管受挤压，病灶内见数个小囊腔和散在分布的钙化点，彩色多普勒血流显像示病灶内血流丰富，双侧肾上腺正常。Garnier等[3]报道1例胎儿在出生后肾脏内NB误诊病例，病灶内见多发细小钙化灶，提示对于胎儿NB，钙化灶具有超声诊断和鉴别诊断价值。

胎儿腹部NB产前超声检查需与胎儿肾上腺出血、肺外型隔离肺相鉴别。

国际NB临床分期中，以Ⅰ期或Ⅱ期为主，产前超声检查发现的病例多为Ⅰ期[4]。本研究中，Ⅰ期(原位)5例，Ⅲ期(包绕大血管生长且无远处转移)1例。NB最常见的转移部位为肝脏，也可发生于骨髓、皮肤、淋巴结、胎盘。

NB可合成、分泌儿茶酚胺引起其代谢产物尿VMA水平升高，检出灵敏度>80%，NB分期越高，尿VMA水平越高[5]。NB成熟或退化时尿VMA水平下降。本研究中，2例未手术的患儿随访时NB缩小，其中1例1岁时复查尿VMA和HVA降至正常，另1例出生后3个月尿VMA降至正常。

NB的临床转归为退化、自然消退、分化成熟和侵袭进展等，是人类恶性肿瘤中自然退化率最高的肿瘤[6]。因此，发现胎儿肾上腺肿块时应动态观察，可避免对有肾上腺出血等良性肿块或自发缩小NB的胎儿进行错误引产或出生后手术。胎儿期发生的NB患儿预后较儿童期发生的NB好。近年来多项研究[2，7]结果显示，部分胎儿NB在出生后可自行消退，故NB的诊疗理念从积极治疗转变为动态观察，通过随访腹部超声检查和测定尿VMA、HVA水平来避免不必要的手术。本研究中，根据生长部位和生长方式将NB分为两种类型：一类为肾上腺局限型(5例)，是目前报道中多见的类型，预后较好；另一类为腹膜后浸润型(1例)，预后差。胎儿腹部NB的预后相对较好，且与其分期有关，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期囊性肾上腺NB患儿的存活率均超过90%[8]。

综上所述，胎儿期腹部NB预后较好，产前超声声像图具有特征性表现，超声检查随访NB体积、回声变化和转移引起的改变，可为产前咨询和产后评估提供依据，避免过早终止妊娠或过度治疗。