脑心健康管理师结合全流程管理对脑卒中患者康复进程、心理状态及社会功能的影响

杨彩侠，刘延锦，郭园丽，董小方，王爱霞，马珂珂

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

脑卒中具有常见性，据相关数据统计，60%～80%的患者会遗留不同程度的认知、运动障碍，20%～60%的患者在发生脑卒中后并发焦虑、抑郁等情感障碍，极大影响患者的康复效果[1-3]。为探索一种新的健康管理模式，国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会于2017年启动“卒中健康管理师”培训项目(2018年更名为“脑心健康管理师”)，旨在让脑心健康管理师在医院支持下对脑卒中高危人群和患者开展院前、院中和院后全流程的健康管理服务。脑心健康管理师为由心理咨询师、营养师、健康教育专家等人员组合成的综合体，主要职责是通过专业的系统培训，对脑卒中患者进行全程化、规范化、标准化、个体化的科学管理，增强脑卒中患者遵医意识，降低脑卒中发病率和复发率。全流程管理为新型的流程管理方法，是对流程管理的完善和改进。二者虽在临床得到广泛关注，但针对联合应用于脑卒中患者中的相关研究，临床尚无较多报道。2019年3月1日～11月1日，我们对44例脑卒中患者进行脑心健康管理师结合全流程管理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月1日～2019年11月1日我院收治的脑卒中患者83例为研究对象。纳入标准：①均经头颅CT、磁共振成像及临床确诊为脑卒中者；②既往无卒中史者；③既往无认知或运动功能障碍者；④病历资料完整者。排除标准：①合并其他脑血管疾病者；②急性期患者；③无基本读写能力者；④2个及以上主要照顾者认知障碍者。将2018年10月1日～2019年2月28日收治的39例患者作为对照组，将2019年3月1日～2019年11月1日收治的44例患者作为研究组。对照组男21例、女18例，年龄49～73(63.81±4.13)岁；发病至就诊时间3～19(6.31±1.27)h；合并症类型：糖尿病2例，冠心病1例，高血压2例，其他2例。研究组男23例、女21例，年龄50～74(64.08±4.42)岁；发病至就诊时间3～20(5.94±1.03)h；合并症类型：糖尿病1例，冠心病2例，高血压2例，其他1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预。①向患者发放《卒中健康知识手册》，陪同患者翻阅观看，在观看过程中向患者讲解手册中重点模块内容，并针对患者翻阅观看过程中所存在的问题，给予及时解答。②加强与患者的交流，明确患者所存在的不良心理状态，给予安慰、鼓励，缓解其不良情绪。③协助患者进行康复锻炼，并嘱家属在患者出院后应每天定时协助患者进行功能恢复训练。④遵医嘱指导患者用药。⑤出院后每个月进行1次电话随访，动态调整患者用药、训练方法。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上采用脑心健康管理师结合全流程管理，具体内容如下。①建立护理小组：包括科室护士长、心理咨询师、康复治疗师、健康教育专家、营养师，科室护士长负责协调任务。②制定护理计划：通过小组成员讨论制定、修改全流程管理内容及相关规范，即对患者进行全面评估，明确患者心理障碍、功能障碍等相关风险，据此划分级别，实施针对性护理措施。③干预措施：a.健康教育。由健康教育专家结合患者及主要照顾者受教育程度，综合评估、实施针对性健康教育方案，内容包括科学饮食、情绪稳定、坚持锻炼等，若认知能力较低，则结合健康教育内容通过网络收集汇总相关图片、视频，若认知能力较高，则采用文字、PPT或口头教育等方式增加患者对疾病知识的了解度。b.饮食管理。由营养师评估患者营养状况，计算每日营养需求，制定针对性营养膳食方案，但总体应保障蛋白每日摄入量在1 g/kg左右，膳食纤维每日摄入量在25～30 g/kg，每日能量摄入量约104.5 kJ/kg，早期营养采用鼻饲方式，若肠内营养耐受度低，则行肠外营养支持。c.心理管理。以访谈式情境的方式与患者交流，明确患者产生情绪障碍的原因，结合患者性格特征、情绪障碍严重程度实施心理疏导，若仅存在轻微不良心理情绪，则结合患者喜好在病房内为患者播放电视剧或音乐，若患者不良情绪较严重，则邀请既往康复良好者微信视频连线，向患者强调保持良好情绪对康复的重要意义。d.康复管理。指导患者进行康复锻炼，康复锻炼内容以坐起、站立、卧位翻身等为主，每次锻炼30～60 min，若患者不耐受，则调整为每次20～40 min，训练严格遵循循序渐进原则，训练强度以患者可耐受为主，训练过程中密切监测心率、血压变化，若出现异常不适则即刻停止锻炼，并给予相关检查。e.院外管理。在患者出院前，再次实施健康教育和心理管理，强调遵医用药、进行康复训练的重要性；于患者出院后，以网络平台为基础，建立微信群，定时发布饮食等疾病康复健康管理内容，并针对患者所存在的问题进行汇总，每周日20：00通过微信小程序，以小课堂形式进行网络答疑，若患者因没有智能手机等因素不具有网络平台院外管理参与能力，则每2周进行1次电话随访，每个月上门访视1次，保证可及时解决患者所存问题。④护理完善：科室护士长负责监督、检查流程执行情况，并对不合理处进行优化、完善。两组均干预3个月。

1.3 观察指标 ①采用我院自制《脑卒中疾病知识了解程度调查问卷》评估两组对疾病知识的了解程度，包括发病机制、危险因素、症状表现、预防知识、突发处理5个方面，总分100分，≥95分为完全了解，84～94分为部分了解，<84分为不了解。完全了解、部分了解计入疾病知识了解率。②采用贝克焦虑量表(BAI)、贝克抑郁量表21版项(BDI-21)评估两组干预前后的焦虑、抑郁情绪，总分0～63分，评分越低表明不良情绪越轻。③采用简易应对方式问卷(SCSQ)评估两组干预前后的积极应对方式、消极应对方式变化，其中积极应对方式0～36分，消极应对方式0～24分，评分越高表明越倾向于该应对方式。④采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评估两组干预前后的神经功能缺损情况，总分0～42分，评分越高表明神经功能缺损越严重。⑤采用日常生活能力量表(ADL)评估两组干预前后的日常生活能力，总分14～56分，评分越低表明生活能力越好。⑥比较两组住院时间、恢复自理能力时间。⑦采用Rankin修订量表(mRS)评估两组干预前后的残疾程度和社会功能，总分0～6分，评分越高表明残疾程度越严重，对日常生活影响越高，社会功能越低。

2 结果

2.1 两组疾病知识了解程度比较 研究组完全了解25例，部分了解16例，不了解3例；对照组完全了解11例，部分了解17例，不了解11例。研究组疾病知识了解率为93.18%，对照组疾病知识了解率为71.79%。两组比较差异有统计学意义(χ2=6.744，P=0.009)。

2.2 两组干预前后BAI、BDI-21评分比较 见表1。

表1 两组干预前后BAI、BDI-21评分比较(分，

2.3 两组干预前后SCSQ评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SCSQ评分比较(分，

2.4 两组干预前后NIHSS、ADL、mRS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后NIHSS、ADL、mRS评分比较(分，

2.5 两组住院时间、恢复自理能力时间比较 研究组住院时间(17.87±2.04)d，对照组住院时间(23.45±2.61)d。两组比较差异有统计学意义(t=10.913，P<0.001)。研究组恢复自理能力时间(2.43±0.26)个月，对照组恢复自理能力时间(3.09±0.30)个月。两组比较差异有统计学意义(t=10.738，P<0.001)。

3 讨论

随着临床医学发展，脑卒中病死率虽得到一定程度降低，但仍易遗留后遗症、终身残疾，降低生活质量，增加家庭社会负担[4-8]。常规护理经验施护，虽涉及心理、用药、康复锻炼等方面干预，但护理内容不具针对性，对个体实际需求不够重视，整体效果不理想[9-12]。探讨一种最佳的护理方案，是加快患者神经功能恢复、提高预后效果的关键。

脑心健康管理师结合全流程管理为护理新趋势，具有规范性、针对性等特点[13-15]。本研究结果显示，研究组疾病知识了解率高于对照组(P<0.01)，提示该方案可提高患者对疾病知识的了解度。通过建立护理小组、制定护理计划，由专业人员实施心理、饮食等方面对应指导，并注重流程监护、检查、优化，有助于提高护理质量和护理效率。结合患者认知能力采用视频、PPT等形式实施健康教育，易于患者理解，有助于提高健康教育效果，增加患者对疾病知识的了解；结合每日营养需求给予饮食指导可满足患者机体恢复营养摄入，依据实际心理状态采用转移注意力、同伴教育等方法，能促使患者不良心理情绪改善；而给予科学的康复指导和院外管理，可保障护理干预的延续性，避免患者出院后因未遵医用药、遵医锻炼影响疾病恢复。并可保障患者出院后持续获得护理服务，以强化院内护理效果，加快患者康复进程。本研究数据还表明，干预后，研究组BAI、BDI-21、NIHSS、ADL、mRS评分及消极应对方式均低于对照组(P<0.01)，积极应对方式评分高于对照组(P<0.01)；研究组住院时间、恢复自理能力时间短于对照组(P<0.01)，可见脑心健康管理师结合全流程管理能减轻不良心理状态，改善应对方式，减轻神经功能缺损程度，加快康复进程，提高社会功能。但患者出院后家庭康复训练等相关干预中，其主要照顾者为主要干预者，但患者主要照顾者不具备专业护理能力，临床不仅应在出院前加强对主要照顾者的培训，同时对部分专业能力要求较高的护理内容，还需通过上门访视实施，以确保护理质量。