群组管理干预对维持性血液透析患者的影响

陈芝伊，叶 慧，杨 贝

(泰兴市人民医院 江苏泰兴225400)

在临床中血液透析通常被应用于治疗终末期肾病，用于代替肾脏循环功能，是有效的肾脏代替疗法[1]。维持性血液透析(MHD)是一种每周透析、透析时间为3个月以上的透析方式，在一定程度上能代替肾脏功能，但长期使用对患者产生不良影响，如导致营养不良、物质代谢失衡、微炎症状态等，且长期透析对患者经济状况、心理状态均存在较大考验，对其身心造成严重影响，而良好的护理干预对患者治疗产生积极影响[2-3]。群组管理作为一种新型的临床管理模式，可将医疗服务提供给具有相同疾病的群组，并进行统一健康教育和指导，有利于增加正向反馈作用，在康复领域中应用效果较佳[4]。2018年4月1日～2019年6月1日，我们对43例MHD患者实施群组管理干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的86例MHD患者作为研究对象。纳入标准：①经临床检查符合终末期肾病相关诊断标准者[5]；②血液透析时间≥3个月者；③年龄≥18岁；④无急性感染或并发症者；⑤受教育程度为小学及以上者。排除标准：①合并严重心脑血管疾病者；②合并免疫系统或严重肝脏损伤者；③精神障碍及精神疾病病史者；④除本研究外同时参加其他研究项目者。按照随机数字表法分为干预组和对照组各43例。对照组男24例、女19例，年龄37～69(49.86±2.74)岁；透析时间9个月～7年，平均(2.47±0.96)年；受教育程度：小学及初中27例，高中及中专11例，大学及以上5例。干预组男26例、女17例，年龄39～71(50.08±2.52)岁；透析时间7个月～6年，平均(2.13±0.74)年；受教育程度：小学及初中24例，高中及中专12例，大学及以上7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预，对患者进行入院健康教育，告知治疗期间注意事项、熟悉医院环境；在透析时密切关注患者状态，若出现不良反应及时告知医生；与患者交流，定期查房并检查生命体征；给予出院健康教育，告知若有不适及时观察治疗，定期随访。

1.2.2 干预组 在对照组基础上给予群组管理干预，具体内容为：①成立群组管理小组。小组成员由1名护士长、4名护师、2名护士组成，小组成员临床护理工作时间均≥2年；由护士长作为小组组长对组员进行统筹分配，并负责护理质量抽查检测工作；4名护师担任责任护士，主要实施护理操作和方案；2名护士担任助理护士，协助责任护士进行日常的基础护理操作。②具体活动。将43例患者分成3组，每组14～15例，每周组织1次交流活动，包括健康教育、营养指导、心理干预、互联网群组干预4个环节，举办地点选择院内学术交流报告厅。a.健康教育。健康教育内容为终末期肾病起因、治疗方式、注意事项、血液透析原理、方法、安全性、并发症等，时间20 min。缓解患者对血液透析的恐惧心理，增强治疗信心；在健康教育结束后组织患者进行提问，解答疑惑，患者可以自由活动5 min。b.营养指导。时间15 min，告知患者需要限制磷的摄入量，在健康教育会上科普高磷血症及含磷较高的食物类型，鼓励患者每日记录饮食，控制磷摄入量；若出现磷摄入过多及时告知医生，由医生调整相应的治疗方案。c.心理干预。时间30 min，鼓励患者彼此分享治疗心得及经验，相互交流借鉴；在交流会结束后护理人员与患者进行一对一交流，了解患者心理状况、情绪状态，每人交流时间10 min；若发现有心理状况不佳者，及时给予心理疏导，避免患者产生较多负性情绪而影响治疗效果。d.互联网群组干预。建立微信交流群，鼓励大家分享日常治疗心得，促进患者之间、护患之间沟通；鼓励患者书写网络日志，将群组管理心得、患友交流体会或不良情绪记录于日志中，帮助患者增强治疗信心，宣泄负性情绪；出院患者通过微信群与医护人员实时沟通交流，使医护人员了解患者状况，解答疑惑。两组干预时间均为3个月。

1.3 评估标准

1.3.1 血管钙化情况 抽取两组外周空腹静脉血5 ml，在离心机中以3000转/min的速度离心15 min后静置，取上层血清使用ELISA法对人成纤维细胞生长因子(FGF-23)、胎球蛋白-A(Fetuin-A)进行检测。

1.3.2 营养状态 采用营养不良炎症评分表(MIS)对患者进行评估，包括病史、体质量指数、体格检查等，共10个指标，每个指标评分范围为0～3分，分数越高表明患者营养不良状况越严重。于干预前及干预1个月后，测量并记录两组三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂周径(MAC)。

1.3.3 心理状态 采用康奈尔医学指数量表(CMI)[6]评估两组心理状态，该量表包括情绪、情感、行为3个维度，总评分越高表明患者心理状况越差。

1.3.4 生活质量 采用血液透析患者生活质量量表(KDQ-SF)[7]评估两组生活质量，包含躯体症状、抑郁、人际关系、挫折感、疲劳5个维度，共26个条目，每个条目评分为1～7分，分数越高表明患者生活质量越高。

2 结果

2.1 两组干预前后FGF-23、Fetuin-A水平比较 见表1。

表1 两组干预前后FGF-23、Fetuin-A水平比较

2.2 两组干预前后营养状态比较 见表2。

表2 两组干预前后营养状态比较(分，

2.3 两组干预前后CMI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CMI评分比较(分，

2.4 两组干预前后KDQ-SF评分 见表4。

表4 两组干预前后KDQ-SF评分(分，

3 讨论

临床管理模式如家庭组员干预管理、自我管理、专科管理等，存在患者主动性不高、管理模式耗费资金较多、所需人力较多等缺陷，因此，探索新的管理模式十分必要[8]。群组管理是一种新型临床管理模式，其核心将健康教育与个体化治疗相结合，由专业医护人员实施，群组护理统一将相同病症患者进行健康教育，有利于纠正患者不良观念，增加正向反馈作用[9]。既往研究显示，将群组管理应用于初产妇保健中效果较佳，可使患者自我管理能力得到提升、同时增强患者依从性，对患者掌握疾病相关知识、自我合理调节饮食运动有一定作用[10]。目前，有关在MHD患者中的应用报道少见。

本研究将MHD患者分为3个小组，每周举行1次健康教育会，向其普及疾病成因、治疗方式、血液透析原理、方法、安全性及饮食营养指导等内容，并鼓励患者答疑解惑，这种共同学习交流的氛围有利于患者吸收知识，有助于患者调整自身饮食结构，营养摄入更均衡全面。本研究结果显示，干预3个月后，两组MIS评分低于干预前(P<0.05)，且干预组低于对照组(P<0.05)；两组TSF、MAC水平均优于干预前(P<0.05)，且干预组优于对照组(P<0.05)。说明患者营养状态得到显著改善，分析对患者饮食结构进行调整有关[11]。

MHD患者出现血管钙化现象，而FGF-23和Fetuin-A属于指示血管钙化临床指标，其中FGF-23是钙磷代谢调节因子，由成骨细胞分泌，该指标升高表明机体磷代谢增加、血管钙化程度加重，病情进展严重；Fetuin-A为血管钙化抑制物，可抑制钙、磷沉积于血管内，同时也是急性反应蛋白，在机体出现营养不良、炎症状态时被大规模消耗[12-13]。本研究结果显示，干预3个月后，两组FGF-23水平低于干预前(P<0.05)，且干预组低于对照组(P<0.05)；干预3个月后，两组Fetuin-A水平高于干预前(P<0.05)，且干预组高于对照组(P<0.05)。证实群组管理可改善MHD患者血管钙化情况，推测可能是在群组管理中对患者进行营养科普，限制磷摄入，记录每日饮食改善营养状况，进而改善血管钙化情况有关。

杨雪[14]研究结果显示，部分MHD患者伴有消极心理，其认为MHD对疾病治疗效果不甚理想，仅为维持生命采取的措施，对相关治疗与护理不排斥，但治疗情绪消极，减少或拒绝与医护人员交流沟通。因此，本研究中群组管理除健康教育外，还设置交流会、心理疏导等环节，缓解患者负性情绪；其中交流会增加患者沟通、交谈机会，由于病情相同，因此，易形成群体效应增加正向反馈；而对交流状况不佳患者，我们增设一对一心理疏导环节，向护理人员求助更专业的帮助；除疾病专业知识外，患者通过第三方视角了解自身目前治疗情况、情绪状态等，对自身有更佳清晰的了解和定位，有助于认清自己，提升自我效能，从而缓解负性情绪。干预3个月后，两组CMI评分低于干预前(P<0.05)，且干预组低于对照组(P<0.05)；两组KDQ-SF评分优于干预前(P<0.05)，且干预组优于对照组(P<0.05)。说明群组管理可以改善MHD患者心理状态，提升其生活质量。王云仙等[15]研究表明，群组管理模式可显著提升精神分裂症患者的生活技能及生存质量，对患者身心恢复有促进作用；周姝[16]研究结果表明，群组管理可提升胆汁淤积症孕妇自身健康行为能力及管理能力，增强其依从率，并改善母婴结局。均与本文研究结论一致。

综上所述，群组管理干预能够改善MHD患者营养状态和血管钙化情况，提升其生活质量，缓解负性情绪，从而改善患者心理状况。