腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究

林帅

胆囊结石合并胆总管结石是外科的常见病之一,其临床症状是常见的普外科急腹症,一般表现较严重,对患者的健康损害较大。临床症状以高热、剧烈腹痛为主,伴或不伴黄疸,少量患者还会出现精神类症状,情况严重的会出现休克,甚至有生命危险［1］。胆总管结石经常于胆囊结石后继发,有文献［2］报道指出,有6%～20%的胆囊结石患者会继发胆总管结石。近期由于医疗科技的不断进步,腹腔镜技术得到不断发展,在肝胆外科的使用率逐年增加,使治疗胆道疾病更加安全可靠。这使得腹腔镜联合胆道镜应用在治疗胆道疾病的欢迎程度上越来越大［3］。本研究使用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果显著,并发症较少,患者比较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月～2020 年8 月在沈阳市中西医结合医院治疗的80 例胆囊结石合并胆总管结石患者,根据治疗方法不同分为试验组与对照组,各40 例。试验组男25 例,女15 例；年龄26～64 岁,平均年龄(43.7±5.1)岁；病程1 个月～12 年,平均病程(5.1±2.7)年；胆总管直径1.1～2.2 cm,平均胆总管直径(1.7±0.7)cm。对照组男24 例,女16 例；年龄28～65 岁,平均年龄(44.7±5.6)岁；病程1.2 个月～11 年,平均病程(4.6±3.3)年；胆总管直径1.2～2.3 cm,平均胆总管直径(1.8±0.7)cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者经磁共振成像(MRI)胆管成像或多普勒超声等影像学检查,明确诊为胆囊结石合并胆总管结石；所有患者均表现为不同程度发热、寒战、上腹疼痛等；所有患者均完全了解本次试验,签署知情同意书。排除标准：患有急性胆管炎或重型胆管炎者；既往有胆道手术史、腹部手术史者；胆囊三角或腹腔严重粘连,妨碍腔镜探查者；严重的心、肺、肝、肾等器官功能不全者；患有Mirizzi综合征Ⅱ～Ⅳ级者；同时患有其他疾病需要手术者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行常规开腹手术治疗。术前首先给予患者全身麻醉,再切开腹腔,暴露胆囊将其切除,然后切开胆总管,取出胆管结石,然后在胆总管放置T 管对胆汁进行引流。手术3～4 周后对T 管进行影像检查,了解胆总管是否通畅,若发现胆总管下端未见结石,且引流通畅,可以拔除T 管。

1.3.2 试验组 行腹腔镜联合胆道镜治疗。术者采用腹腔镜(美国史塞克Stryker)联合胆道镜(日本宾德PENTAXFNC-15X 型)操作手术。患者麻醉方式同对照组,在腹壁打3 孔或4 孔,注入氮气,维持压力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在剑突下4 cm 偏右侧1 cm 处打一孔,其余2 孔或3 孔都与常规腹腔镜手术的打孔位置一样。术者暴露胆囊三角区,把胆囊管和胆囊动脉分离,然后切断胆囊动脉,但不将胆囊管切断,用可吸收夹在近胆总管处夹闭,对胆囊进行牵引,可防止胆囊内的小结石掉入胆总管。胆囊管和肝总管交汇处,可发现一处无血管区,术者在此区域沿胆总管前壁,切开一长约1 cm 的开口,将胆道镜在剑突下开孔处插入,穿过上述切口,对其进行探查,发现结石后用网篮将其全部取出。取石结束后用生理盐水冲洗胆总管,为防止有残留结石,需用胆道镜进行第二次探查,确定无误后,在胆总管放置T 管,将胆总管切口缝合完整,加压注入生理盐水,评估是否有外漏。最后再将胆囊切除。在术后3～4 周对T 管进行影像检查,若发现胆总管下端未见结石,管腔通畅,且引流通畅,可将T 管拔出。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、总住院时间及术后并发症发生情况。观察并记录术后疼痛、反流性食管炎、切口疝等术后并发症。疗效判定标准：显效：临床症状及体征消失,影像学检查无明显结石影；有效：影像学检查无明显结石影,但仍有轻微临床症状及体征；无效：临床症状及体征术后再发。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较 试验组的手术时间长于对照组,术中出血量少于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组术后肛门排气时间、术后下床活动时间及总住院时间比较 试验组的术后肛门排气时间、术后下床活动时间及总住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 试验组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 两组治疗效果比较 试验组患者治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表1 两组手术时间及术中出血量比较()

表1 两组手术时间及术中出血量比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组术后肛门排气时间、术后下床活动时间及总住院时间比较 (,d)

表2 两组术后肛门排气时间、术后下床活动时间及总住院时间比较 (,d)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表3 两组术后并发症发生情况比较［n,n(%)］

表4 两组治疗效果比较［n,n(%)］

3 讨论

据统计［4］,我国成年人的胆囊结石发病率为8%～12%,同时合并胆总管结石的胆囊结石患者有6%～20%。该病的治疗方法多样,效果各异,现阶段主要以外科手术为主,其术式分为传统开腹胆囊切除并胆总管切开取石、腹腔镜胆囊切除术(LC)同时术前或术后行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、乳头括约肌切开取石术(EST)、腹腔镜联合胆道镜胆总管取石等,如果有手术禁忌,还可以通过口服药物进行排石。开腹手术的疗效虽然可以有所保证,但手术的操作对患者的损伤较大,手术风险大,术后可以发生各种并发症［5］。而药物排石对胆总管结石的体积要求严格,疗效因个人差异而不同。近年来许多医院使用EST+再次LC 方法,虽然最大程度上可以减轻开腹手术带来的弊端,对患者的术后恢复有利［6］,但是该术式较易引发化脓性胆管炎、胆道出血、急性胰腺炎或胃肠液反流等并发症,尤其是结石直径＞2 cm 的患者更易诱发［7］。最近随着医学技术的进步,腹腔镜技术得到长足发展,纤维胆道镜等微创技术也逐年发展,为了积累大量的临床经验,现已广泛应用于临床［8］。与常规开腹手术相比,腹腔镜手术的损伤小,恢复迅速。在临床应用腹腔镜联合胆道镜中,清除胆囊结石合并胆总管结石的有效率可达94%以上,因此得到很多医生及患者的青睐。本文研究结果表明：试验组的手术时间长于对照组,术中出血量少于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。试验组的术后肛门排气时间、术后下床活动时间及总住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组术后并发症发生率15.0%低于对照组的50.0%,差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组患者治疗总有效率95.0%高于对照组的72.5%,差异有统计学意义(P＜0.05)。腹腔镜联合胆道镜手术虽然拥有很多优点,但操作步骤复杂,对术者的技能要求更高。术中要在胆道探查前将胆囊切除,保证视野清晰；对直径较大的结石,可粉碎后予以取出。评估手术成功与否,胆汁是否外渗是关键指标［9］。故缝合胆总管要尽量严密,针距要＜2 mm,采用“8”字缝合法,并保证切口对合整齐,防止胆总管表面出现缝隙［10］。

综上所述,采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石效果显著,且附带小创口愈合快,术后并发症发生率低,值得广泛应用。