静脉自控镇痛与超声引导下腹横肌平面阻滞联合静脉自控镇痛用于全麻剖宫产术后镇痛效果比较

王会丽

河南通许县人民医院麻醉科 通许 475000

剖宫产术后疼痛常因腹部切口及子宫收缩等因素产生，可引起神经、内分泌等系统多项应激反应，对产妇的顺利恢复和早期哺乳产生不利影响。理想的术后镇痛效果对于促进产妇术后早期康复、减少术后并发症风险和提高母乳喂养率均具有重要意义[1-2]。超声引导下腹横肌平面阻滞(TAPB)通过阻滞腹壁前侧感觉神经,能够显著缓解产妇前腹壁手术切口的疼痛程度,且无全身镇痛效应发生,不良反应少,因此成为麻醉医生行阻滞腹部区域特定神经较为成熟的一种镇痛方式[3]。同时其参与的多模式镇痛逐渐受到关注。为优化镇痛策略，本研究拟比较静脉自控镇痛(PICA)与TAPB联合PICA用于全麻剖宫产术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究产妇及其家属均签署知情同意书，并经院医学伦理委员会批准。2018-01—2019-12间在本院择期全麻下行子宫下段剖宫产术的80例产妇，年龄23～34岁。ASAⅠ～Ⅱ级。无慢性疼痛长期应用镇痛药物史及局麻药物过敏史。能准确理解并配合实施视觉模拟评分法(VAS)评估。采用随机数字表法分为2组，每组40例。对照组采用PICA，复合组采用PICA联合TAPB。

1.2方法[4-6]产妇入室后开放外周静脉，常规监测心率、脉搏、血压、血氧饱和度及心电图变化情况。指导产妇取左侧卧位，在L2～3间隙实施腰硬联合穿刺，确认脑脊液回流通畅，经蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因9～12 mg。向头端置入硬膜外导管3～4 cm，固定后改平卧位，待麻醉平面至T6～T8时实施手术。复合组术后在超声引导下行TAPB联合PICA镇痛:经髂嵴及肋骨下缘中点处将线性探头以轴位置于腋中线。使用22 G局部麻醉针实施超声引导下经前侧以平面内技术进针，确保针尖位于腋中线的腹内斜肌及腹横肌之间。回抽无血后，注射0.375%罗哌卡因20 mL，超声显示肌肉间出现低回声梭形空间证明注射成功。同样方法进行对侧的TAPB。术毕连接PICA装置，将舒芬太尼100 μg加生理盐水稀释至100 mL(药物浓度为1 mg/L)，PICA参数设置为负荷量2 mL，背景输注速率2 mL/h，单次剂量2 mL，锁定时间为15 min。对照组术后仅予以 PICA镇痛，方法同复合组。

1.3观察指标(1)术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h产妇静息及活动时的VAS 评分(0 分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为尚能忍受的中度疼痛，7～10分为难以忍受的重度疼痛)。(2)记录术后 24 h内舒芬太尼累积消耗量、镇痛泵按压次数，以及恶心呕吐、眩晕、呼吸抑制、尿潴留等不良反应发生率。

2 结果

2.1一般资料2组产妇的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 VAS评分复合组术后静息和活动状态下2 h、4 h、12 h、24 h的疼痛VAS评分低于对照组，术后24 h内舒芬太尼累积消耗量和镇痛泵按压次数少于对照组，不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义。见表2、表3、表4。

表2 2组术后不同时间点静息和活动状态下VAS评分比较(分)

表3 2组术后24h内舒芬太尼累积消耗量和镇痛泵按压次数比较

表4 2组术后不良反应比较(例)

3 讨论

PICA镇痛方法虽效果确切，但由于剖宫产手术产生疼痛的机制错综复杂，靠单一的镇痛药物或镇痛方法不仅很难取得很好的效果，且易发生呼吸抑制和恶心、呕吐及运动阻滞等不良反应，影响产妇术后顺利康复。剖宫产手术切口位于腹部，由于腹部皮肤、肌肉的感觉神经主要受T6～L1神经前支的支配，而该段神经前支经腹壁外侧、通过腹内侧斜肌及腹横肌间的筋膜而到达腹壁前侧[6]。基于此，TAPB将麻醉药物注入腹内斜肌与腹横肌间的筋膜平面，阻断该平面向腹部前侧的神经传导，疼痛信号传递无法顺利进行，从而使腹壁切口的疼痛程度得到有效缓解。其主要优势为：(1)区域神经阻滞对循环系统干扰小，对呼吸系统几乎没有影响，副作用少，有利于产妇术后早期活动和进行功能锻炼[8]。(2)与PICA联合镇痛，能弥补其不能抑制子宫收缩产生的内脏痛的不足，可起到良好的镇痛效果。(3)在超声引导下进行穿刺，能清晰确认药物达到靶器官与组织，进一步提高精确度及成功率[9]。本研究结果显示，与单纯应用PICA相比，超声引导下TAPB联合PICA用于全麻剖宫产术后镇痛，效果更为显著，且能够减少剖宫产术后舒芬太尼等镇痛药物的用量和不良反应，安全可靠，值得临床应用。

本研究样本量不大，且未对阻滞的时机和局麻药物的分类及剂量等进行设计分组，尚需进行更大样本量临床研究，以对其效果和方法进行证实和改进，为产妇术后提供安全、理想的镇痛效果。