经脐单孔三通道与传统三孔腹腔镜手术对胆总管囊肿(Ⅰ型)患儿炎症指标的影响

侯栋亮

郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院 郑州儿童医院)小儿普外科 郑州 450018

小儿胆总管囊肿又称先天性胆总管扩张症，依据扩张的部位、范围、形态分为囊性扩张(Ⅰ型，约占90%)、憩室样扩张(Ⅱ囊肿型，少见)、胆总管十二指肠入口部囊性扩张(Ⅲ型)、肝内外胆管扩张(Ⅳ型)和肝内胆管扩张(Ⅴ型，Caroli病)五种类型。典型的临床表现为腹痛、腹部肿块、黄疸三联症；超声、MRCP等影像学检查是有效的诊断手段。一旦确诊应尽早手术，否则可因胆管炎反复发作导致肝硬变、癌变，以及囊肿破裂引发的胆汁性腹膜炎而危及患儿的生命[1]。随着微创理念和技术的发展，腹腔镜手术已成为治疗小儿胆总管囊肿的首选方式[2-3]，有传统三孔和经脐单孔两种方法，目前对经脐单孔腹腔镜手术的效果尚未明确。基于此，我们开展此项小样本前瞻性研究，探讨经脐单孔三通道与传统三孔腹腔镜手术对胆总管囊肿(Ⅰ型)患儿炎症指标的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经我院医学伦理委员会批准，编号(2018)年第(132)号。纳入2018-01—2020-09间于我院行腹腔镜胆总管囊肿手术的患儿。纳入标准：(1)均依据临床表现和超声、MRCP检查确诊者为Ⅰ型胆总管囊肿。(2)手术方式确定为囊肿黏膜剥离切除，胆肠Roux-en-Y吻合术。(3)患儿家属均签订知情同意书。排除标准：(1)Ⅱ～Ⅴ型胆总管囊肿。(2)急性胆管炎发作期。(3)存在凝血功能障碍、严重重要器官器质性病变。依据戳孔方法分为经脐单孔三通道组(单孔组)和传统三孔组(三孔组)。

1.2方法[4]全麻，取平卧位。三孔组：脐下缘做1 cm切口，穿刺建立人工气腹，压力维持8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜探查。腹腔镜直视下于右腋前线肋缘下和剑突下左侧3～4 cm处穿刺置入10 mm、5 mm Trocar，置入腹腔镜器械。确认囊肿位置、大小、形态。常规切除胆囊。超声刀切开囊肿浆膜，在浆膜和黏膜之间的疏松结缔组织中完整将囊肿黏膜剥离、切除。远端缝扎，近端与空肠行Roux-en-Y吻合术。单孔组：脐缘作2 cm纵切口，横向拉伸切口, 穿刺建立人工气腹，压力维持8～12 mmHg。置入单孔三通道Trocar和腹腔镜器械施术，方法同三孔组。

1.3评价指标(1)切口长度、术中出血量及手术时间。(2)分别采取2组患儿术前、术后第3天晨空腹静脉血3 mL，离心取血清。采用酶联免疫吸附测定法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、IL-8炎症指标。

2 结果

2.1患儿的基线资料2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患儿的基线资料比较

2.2手术相关指标单孔组的切口长度、术中出血量、手术时间均优于三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.3炎症指标术前2组hs-CRP、IL-6、IL-8水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组hs-CRP、IL-6、IL-8水平均低于术前，且单孔组低于三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者炎症指标比较

3 讨论

胆总管囊肿为小儿外科的常见病，胆管壁发育不良、胆管末端狭窄或闭锁是致病的基本因素；也可能与先天胰胆管合流异常、胆道发育不良，以及遗传因素有关，以Ⅰ型最为常见。除少部分患儿可具有典型“三联症”外，大部分患儿仅有其中1～2个症状或无任何表现，故往往至成年出现典型临床表现时方借助超声、CT或MRCP检查确诊。若未给予及时诊断和治疗，胆管炎反复发作可导致肝硬变，囊肿破裂可引发胆汁性腹膜炎，甚至发生癌变[5]。对怀疑本病的患儿行超声、CT或MRCP检查有助于早期确诊和分型。除并发急性胆管炎时应先行穿刺胆汁引流术、待病情改善后二期手术外，一经确诊应尽早手术[6]。完全切除囊肿或剥离切除囊肿黏膜、胆肠Roux-en-Y吻合术，是治疗Ⅰ型患儿的有效治疗手段，腹腔镜手术是首选的手术方式[7-8]。

传统三孔腹腔镜手术具有视野清晰、技术成熟、操作方便，以及效果良好等优势。但需经多个操作孔施术，术后腹壁留有多个瘢痕。随着人们对美容效果及生活质量需求的提高，经脐单孔腹腔镜手术已用于多种小儿外科手术，并取得了良好的效果[9-10]。近年来，我们开展了一项小样本前瞻性研究，探讨经脐单孔三通道与传统三孔腹腔镜手术治疗小儿胆总管囊肿(Ⅰ型)的效果和对炎症指标的影响。结果显示，单孔组的切口长度、术中出血量、手术时间均优于三孔组，差异有统计学意义。术后2组hs-CRP、IL-6、IL-8水平上述指标水平均低于术前，其中单孔组低于三孔组，差异均有统计学意义，与何少华等[11]的研究结果相近。原因在于：(1)经脐单孔三通道腹腔镜只需在患儿脐缘取一2 cm的操作孔，可有效缩短戳孔和缝合时间、减轻手术创伤、降低术中出血量和应激反应，有利于患儿术后康复。(2)切口愈合后，瘢痕隐蔽在脐孔皱褶皮肤内，外观效果好，有利于患儿家属接受。临床实践中我们体会：(1)单孔操作，又缺少助手配合，术野显露较差。(2)腔镜及多种手术器械均经脐单孔三通道置入，故容易相互干扰，影响手术操作。因此术者的学习曲线较长，开展初期的手术时间较长。中转三孔法施术率较高[12]。

综上所述，采用经脐单孔腹腔镜手术治疗胆总管囊肿(Ⅰ型)患儿，创伤小、手术时间短、机体炎性反应轻。但对术者腔镜操作水平要求高，学习曲线较长。术者平常应加强业务练习，不断提高经脐单孔三通道腔镜手术的水平，使患儿最大受益。