胆道手术后腹腔复杂感染的危险因素分析

刘豪 乔师师

郑州大学第一附属医院肝胆胰外科 郑州 450052

胆道手术后腹腔感染的发生率为38%～65%，可分为单纯性感染及复杂性感染[1]。复杂性感染病原微生物更易突破空腔脏器进入腹腔，形成腹腔脓肿、腹膜炎，严重影响患者的预后[2]。腹腔感染的治疗包括手术、合理使用抗菌药物、复苏，以及营养支持等[3]。本研究通过对胆道手术后腹腔复杂感染患者的临床资料进行分析，探讨胆道手术后腹腔复杂感染的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016-10—2018-10间郑州大学第一附属医院肝胆胰外科行开腹胆道手术的89例患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据影像学、血清学检查结果诊断为胆道相关疾病。(2)肝功能Child-Push A级或B级。(3)血清学、影像学，以及术后病理检查资料完整。(4)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)临床资料不完整。(2)有手术相关禁忌证。(3)合并严重感染性疾病、血液系统疾病、精神疾病的患者。男34例(38%)，女55例(62%)；≥60岁40例(45%)，<60岁49例(55%)。肝左叶胆管癌3例(3.4%)，肝门部胆管癌11例(12.3%)，肝内外胆管结石20例(22.5%)，胆囊结石35例(39.3%)，胆总管下段肿瘤20例(22.5%)。肝功能Child-Pugh A级44例(49.4%)，B级45例(50.6%)。WBC计数正常48例(53.9%)，异常41例(46.1%)。有糖尿病39例(43.8%)，无糖尿病50例(56.2%)。单一细菌感染27例(30.3%)，两种细菌感染5例(5.6%)，三种细菌感染2例(2.2%)，合并真菌感染1例(1.1%)。

1.2方法分别行开腹肝脏部分切除术，胆管探查T管引流术，胆囊切除术，胰十二指肠切除术等。术前预防性应用抗生素(头孢三代加左旋奥硝唑)。手术部位常规留置硅胶引流管。术中、术后收集腹腔引流液进行细菌学鉴定和体外抗生素敏感性测定。统计术后腹腔复杂感染的发生率，并对其影响因素进行单因素和多因素分析。

1.3术后腹腔复杂感染的诊断标准需同时满足下列条件：(1)体温持续>38 ℃、血WBC计数>12×109/L。(2)出现腹痛、腹胀等明显腹膜炎体征。(3)腹腔引流液或穿刺液细菌学培养阳性。(4)影像学检查或再次手术证实腹腔内存在复杂感染(脓性渗出、脓肿、组织坏死等)。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用n(%)表示，选择卡方检验。对可能影响腹腔复杂感染的因素先行单因素分析，筛选出差异有统计学意义的指标后行多因素二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般情况本组术后发生腹腔复杂感染35例(39%)，其中18例应用敏感药物治愈、12例行腹腔穿刺引流等综合治疗后顺利恢复、4例经二次手术痊愈、1例因严重腹腔感染自动放弃治疗。

2.2细菌培养结果全部患者术后共行细菌培养146次，包括胆汁(56.16%)、引流液(15.06%)、脓肿(19.17%)、腹水(9.58%)，共获得47种菌株。革兰氏阴性菌37例(78.7%)：大肠埃希菌6例，肺炎克雷伯菌4例，铜绿假单胞菌7例，阴沟肠杆菌5例，鲍曼不动杆菌6例，产气单胞菌3例，奇异变形菌2例，产酸克雷伯菌1例，肠杆菌3例。革兰氏阳性菌9例(19.1%)：屎肠球菌5例，粪肠球菌4例。真菌1例(2.1%)，为白假丝酵母。

2.3药敏试验结果革兰氏阳性菌9株，对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺均100%敏感，见表1。革兰氏阴性菌37株，对各种抗生素均有不同程度耐药。敏感性较高的三种抗生素分别是亚胺培南86.4%、厄他培南81.1%、多黏菌素B81.1%。其他如阿米卡星、美罗培南、左奥硝唑敏感性也能达到70%以上。见表2。

表1 9例革兰氏阳性菌药敏试验结果

表2 37例革兰氏阴性菌药敏试验结果

2.4胆道手术后腹腔复杂感染的相关危险因素分析经χ2检验分析，年龄、手术时间和是否合并糖尿病是胆道手术后腹腔复杂感染的影响因素(P<0.05)，见表3。将年龄、手术时间、是否合并糖尿病纳入多因素Logistic回归分析，结果表明，年龄、手术时间和是否合并糖尿病是腹腔感染的影响因素。年龄≥60岁者术后腹腔复杂感染的风险是年龄<60岁者的4.068倍(P=0.022)，手术时间≥4 h者术后腹腔复杂感染是手术时间<4 h者的8.318倍(P=0.003)，合并糖尿病患者术后腹腔复杂感染的风险是不合并糖尿病患者的19.497倍(P<0.001)。见表4。

表3 胆道手术后腹腔复杂感染的相关危险因素分析(n)

表4 腹腔复杂感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

胆道手术常涉及肝脏、胃肠道和胰腺等周围器官，加之近年来伴有糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等基础疾病的老年患者日益增多，基础代谢率和免疫力低下的老年胆道手术后患者，病菌更易侵袭而发生腹腔复杂感染。由于胆道梗阻可引起高胆红素血症、凝血功能障碍、低蛋白血症、电解质代谢紊乱等，术后更易出现多种并发症而引发复杂的腹腔感染，致使病情迁延，甚至危及生命。因此亦是胆道手术后并发感染的高危因素。当胆道疾病合并梗阻，尤其是发生感染需手术治疗时，良好的术前准备，是避免术后各种并发症发生的关键。Berg[4]发现糖尿病是腹腔手术后腹腔感染的独立危险因素，是无糖尿病患者发生感染的2.63倍。糖尿病患者体内血糖水平升高，打乱了机体糖类脂肪蛋白质代谢，使细菌繁殖更为旺盛，降低了白细胞杀菌功能，使胆道手术后更易于发生腹腔复杂感染[5]。此外，术前准备不充分会明显延长手术时间，不但使腹腔脏器暴露时间过长影响脏器功能，而且会导致出血过多[6-8]；而大量输血则可导致电解质代谢紊乱、血细胞失衡，以及巨噬细胞的吞噬功能发生变化，使术后腹腔感染风险大增[9-10]。

胆道下段占位性病变往往需行胰十二指肠切除术，有文献报道[11]胰漏是造成术后腹腔感染的独立因素。无论胰漏、胆漏或肠漏，都会延长腹腔引流管留置时间而增加腹腔复杂感染的风险[12]。胆漏是胆道手术最常见的并发症[13]，通常只要引流通畅，大多可顺利治愈。但若引流不畅时，胆汁可在腹腔弥散、包裹则导致复杂感染。

感染的发生与发展取决于病原微生物、机体防御能力，以及环境因素等。抗感染治疗在腹腔脓肿的治疗中占据重要位置，本组病例的细菌培养检查显示腹腔感染以革兰阴性细菌感染为主，多为铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，药敏试验检测显示其多存在耐药性。部分病例合并革兰氏阳性菌感染，多为粪肠球菌或屎肠球菌，对万古霉素或利奈唑胺较为敏感。另外，有7例患者发现多种细菌感染，有1例患者合并真菌感染。有关指南强调[14]，复杂腹腔感染一定要严格按照药敏试验结果指导用药，不可单纯依靠碳青霉烯类药物。一旦合并多重耐药，往往造成无药可用的局面。机体防御能力及环境因素也在感染的发生中起重要作用，当机体处于全身炎性反应综合征(体温、脉搏和血象升高)时，中毒症状明显，分解代谢加强。此时加强营养支持尤为重要，尽早放置肠内营养管，良好的肠内营养支持是患者存活的基本保障。同时应兼顾围手术期的液体管理、动态监测CD4/CD8的变化，根据PCT及CRP等检测结果调整用药[15-16]。

综上所述，影响胆道手术后腹腔复杂感染的危险因素包括年龄、手术时间和是否合并糖尿病(P<0.05)。多因素分析显示年龄≥60岁者术后腹腔复杂感染的风险是年龄<60岁者的4.068倍(P=0.022)，手术时间≥4 h者术后腹腔复杂感染是手术时间<4 h者的8.318倍(P=0.003)，合并糖尿病患者术后腹腔复杂感染的风险是不合并糖尿病患者的19.497倍(P<0.001)。针对分析结果提示进行预防性干预，能降低胆道手术后腹腔感染的风险，促进患者早日康复。我们体会胆道手术后控制感染的综合治疗措施包括：(1)尽早明确诊断，充分穿刺引流，必要时及时行二次手术，彻底清除感染病灶，通畅引流。(2)根据培养及药敏结果选用敏感性抗生素。(3)尽早实施肠内营养支持，增强机体抵抗力。(4)对持续性高热、脓毒血症，以及全身炎性反应综合征的患者，必要时可以考虑连续性血液滤过。