高龄老年新型冠状病毒肺炎患者的血液学特征*

林静 傅华 张超

(1.上海市东方医院南院检验科，上海200123；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四○医院放疗科，甘肃 兰州730050；3.湖北省武汉火神山医院感染科，湖北 武汉430110)

中国疾病预防控制中心的调查结果显示，新冠肺炎病毒人群普遍易感，各年龄层均有发病，全国粗略病死率2.3%。但年龄超过75岁的老年人群，由于免疫功能低下、大多伴有多种慢性基础病和营养不良等因素的相互作用，导致其更易感染新型冠状病毒并出现严重并发症[1-3]。我们的统计发现，高龄老年患者中重型和/或危重型新型冠状病毒肺炎患者所占比例超过50%，病死率接近7%，远高于其他年龄段患者的比例。因此需要高度关注高龄老年新冠肺炎患者，尽早给予及时和有效的治疗。本研究收集了在武汉火神山医院住院治疗的326例老年新冠肺炎患者的血液学检查资料，分析其特征，为老年新冠肺炎患者早诊断、早治疗提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析收集2020年2月3日～3月30日武汉火神山医院住院治疗的全部高龄老年新冠肺炎患者(年龄≥75岁)病例资料。根据纳入标准，共纳入326例，男性166例，女性160例。并根据临床分型分为普通型组(n=160)和重型组(n=166)，重型组根据预后情况分成重型治愈组(n=143)和重型死亡组(n=23)。本研究通过了武汉火神山医院伦理委员会批准(伦理批号：HSSLL024)。

1.2 纳入标准 按国家卫生健康委员会办公厅颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》为诊断标准[4]。所有患者经咽拭子和/或鼻拭子采样，用实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸，结果均为阳性。

1.3 临床分型 ①普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。②重型：符合下列任何一条：出现气促，RR≥30 次/min；静息状态下，指氧饱和度(SpO2)≤93%；动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展>50%者按重型管理。

1.4 方法 收集符合纳入标准的老年患者的一般基础资料，所有的实验室检查均为确诊后的第1次检查(3日内)，比较普通型组和重型组间，及重型组中治愈组和死亡组间各项检查指标的变化。血常规使用的仪器为迈瑞6800血细胞分析仪，D-二聚体使用的仪器为迈瑞exc810，生化指标(如ALT、AST、LDH、ALB、GLB、CRE、IL6，PCT等)使用的仪器为迈瑞SAL 9000，均使用配套试剂。

1.5 统计学分析 数据录入和统计分析应用IBM SPSS 21.0统计软件，未对缺失数据进行填补。连续变量以中位数(M)和第25，75百分位数(P25，P75)表示。将分类变量表示为例数(n)和百分比(%)。正态分布计量资料进行两独立样本t检验，方差不齐或非正态分布数据采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本次研究共纳入高龄老年新冠肺炎患者326例，普通型组160例，年龄80(78～84)岁，其中男性72例，女性88例；重型组166例，年龄80(77～84)岁，其中男性94例，女性72例，男性患重型的概率高于女性，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。149例(47.5%)老年患者同时合并有2种及以上的慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝病、慢性肾病、恶性肿瘤等，重型组中患者合并有2种及以上的慢性疾病，显著高于普通型组(P<0.05)。重症治愈组和重症死亡组患者年龄、性别分布及合并慢性疾病的情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 老年新冠肺炎患者的基本情况[M(P25，P75)/n(×10-2)]

表2 重症治愈组和重症治愈组基本情况[M(P25，P75)/n(×10-2)]

2.2 血常规情况 所有患者入院检查血常规发现，23例(7.1%)的患者出现白细胞计数下降，32例(9.8%)的患者白细胞计数升高，重型组患者白细胞升高的比例显著高于普通型组(P<0.05)；160例(49.1%)的患者出现淋巴计数减少，其中严重减少(<0.5×109/L)占8.6%，重型组患者的淋巴细胞计数显著低于普通型组患者，其淋巴细胞降低的比例及粒淋比值显著高于普通型组(P<0.05)，见表3、4。进一步分析166例重型老年新冠肺炎患者，12例(7.2%)患者出现白细胞计数降低，23例(13.9%)患者出现白细胞计数升高，重型死亡组患者白细胞计数及白细胞计数升高的比例都显著高于重症治愈组(P<0.05)；93例(56.1%)患者的淋巴细胞计数降低，重型死亡组患者淋巴细胞计数显著低于重型治愈组，其出现淋巴细胞计数重度下降的比例及粒淋比值都显著高于重型治愈组(P<0.05)；27例(8.3%)患者的血小板计数下降，重型死亡组患者血小板计数显著低于重型治愈组患者，其出现及血小板降低的比例显著高于重型治愈组，见表5、6。

表3 老年新冠肺炎患者的血细胞计数情况[M(P25，P75)]

表4 老年新冠肺炎患者的血细胞计数构成比比较[n(×10-2)]

表5 重型治愈组和重型死亡组患者的血细胞计数情况[M(P25，P75)]

2.3 血液生化指标情况 326例患者中46例(14.1%)患者出现ALT升高，62例(19%)患者出现低白蛋白(<30 g/L)，93例(28.5%)患者出现乳酸脱氢酶异常，重型组患者白蛋白和乳酸脱氢酶均显著低于普通型组患者，其患肝功异常、低蛋白血症、乳酸脱氢酶异常升高率显著高于普通型组(P<0.05)，见表7、8。重型死亡组发生氮质血症(血肌酐>133 μmol/L)、肌酸激酶及乳酸脱氢酶异常升高率均显著高于重型治愈组(P<0.05)，见表9、10。

表6 重型治愈组和重型死亡组患者的血细胞计数构成比比较[n(×10-2)]

表7 老年新冠肺炎患者的血液生化指标检查情况[M(P25，P75)]

表8 老年新冠肺炎患者的血液生化指标构成比比较[n(×10-2)]

表9 重型治愈组和重型死亡组患者的血液生化指标检查情况[M(P25，P75)]

表10 重型治愈组和重型死亡组患者的血液生化指标构成比比较[n(×10-2)]

表11 老年新冠肺炎患者的感染标志物的情况 [M(P25，P75)]

表12 老年新冠肺炎患者的感染标志物构成比比较 [n(×10-2)]

2.4 感染标志物情况 重型组患者的CRP、D-二聚体、IL-6值均显著高于普通型组(P<0.05)。其中67.2%(213/317)患者出现CRP升高， 79.4%(231/291)患者出现D-二聚体升高，47.5%(84/177)患者出现IL-6升高，68%(157/231)患者出现PCT升高，重型组患者感染标志物升高的比例显著高于普通型组(P<0.05)，见11、12。进一步研究发现，重型死亡组患者的感染标志物水平(CRP、D-二聚体、IL-6和PCT值)及其升高的比例也显著高于重型治愈组，见表13、14。

表13 重型治愈组和重型死亡组患者的感染标志物的情况 [M(P25，P75)]

表14 重型治愈组和重型死亡组患者的感染标志物构成比比较 [n(×10-2)]

3 讨论

新冠肺炎(COVID-19)是由SARS-CoV-2引起的一种疾病，2020年3月11日被宣布为全球大流行。大多数新冠肺炎患者表现为轻至中度的症状，但大约有15%的患者进展为重症肺炎，5%的患者最终发展为ARDS、感染性休克或多器官衰竭，其中合并有多种慢性疾病的老年人罹患COVID-19更容易转为重型和危重型，预后也更差，≥80岁粗病死率最高达14.8%[5-7]。据报道，我国老年住院患者中同时患有慢性疾病的发生率高达91.36%[8-9]，而我们的调查结果显示高龄老年新冠肺炎患者中有45.7%的患者同时合并有2种及以上的基础疾病，且重型组显著高于普通型组，男性略高于女性，与Chen等[10]，Wang等[11]的报道一致。本研究进一步发现，慢性疾病的患病情况及性别差异在重型组的不同转归组中无显著差异，提示及时有效入院治疗对新冠肺炎重症患者的重要意义。当然，本研究中重症死亡组病例数比例较小，该结论尚需要后续进一步的研究来验证。

研究[10]显示，淋巴细胞减少作为新冠肺炎重型患者的一种典型特征。我们发现重型组患者发生白细胞升高和淋巴细胞下降的比例显著高于普通型患者，CRP和IL-6的中位数及异常增高发生率也均显著高于普通型组，相比于D-二聚体和PCT，能更好地反应老年患者的感染程度。对重型组患者进一步分析，与治愈组相比，死亡组患者通常表现出更高的白细胞计数和粒淋比率、更低的淋巴细胞计数和血小板计数，患者出现CRP、D-二聚体、IL-6和PCT等感染指标的升高的比例达95%以上，高于其他相关研究等[12-13]的报道。CD4+T细胞、CD8+T细胞、B细胞和自然杀伤(NK)细胞的数量急剧减少，中性粒细胞计数和中性粒细胞/淋巴细胞比率的增加通常表明疾病严重程度较高，临床转归较差[2，14-15]。相对于其他年龄段的新冠肺炎患者，高龄老年患者可能免疫功能低下，合并细菌感染发生率高，病情更严重，需要加强对合并细菌感染的评估，早期恰当的使用抗菌药物[16]。安徽的一项临床试验(ChiCTR2000029765)[14]也表明，如果在感染的早期阶段使用补体抑制剂，迅速控制发热和改善呼吸功能情况，能改善患者的预后。

高水平的促炎细胞因子介导广泛的肺部损伤，导致中性粒细胞和巨噬细胞大量浸润，同时免疫损伤还引发心脏、肝脏和肾脏的休克、组织损伤和呼吸衰竭等症状[17]。本研究也发现，相对于普通型患者，重型组患者更多的表现出现乳酸脱氢酶异常，其中死亡组患者乳酸脱氢酶升高的比例更是高达87%，同时合并有肌酸激酶升高。刘熙等[18]对47例新冠肺炎死亡患者的临床资料进行分析也发现最先损伤心脏、肾脏及血液系统；Chapman等[19]发现出现心肌损伤的新冠肺炎患者的死亡率高出10倍。心肌损伤可能与老年患者新冠肺炎患者的进展或预后有关，其可能与病毒通过血管紧张素转化酶2(ACE2)受体感染直接引起心肌细胞损伤有关[20]，也可能是病毒性心肌炎或应激性心肌病，或是血栓前和炎症前状态导致心肌受损。本研究属于回顾性研究，所纳入对象可能存在部分流行病学资料不齐情况，存在一定的局限性，希望后续能进一步进行研究，为临床诊疗提供更详实的依据。

4 结论

针对同时伴有多种慢性疾病的高龄老年新冠肺炎人群，早期积极入院进行有效干预对疾病转归具有重要意义。治疗期间，在关注临床表现的同时，应重点关注其淋巴细胞计数、粒淋比率、血小板、感染相关指标、心肌损伤相关指标的变化情况，建立综合预警体系，争取早诊断、早处理，从而改善预后，降低病死率。