腰方肌与腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜术后的镇痛效果比较*

庞西 徐小欧 王丽 熊灿 万林灵

(国家卫生计生委出生缺陷与生殖健康重点实验室·重庆市人口和计划生育科学技术研究院，重庆 400020)

随着超声可视化技术的应用，腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block, TAPB)已经成为腹部手术后多模式镇痛的重要组成部分[1-2]。腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)作为一种较新的神经阻滞方法，是将局麻药注射在腰方肌后表面，通过胸腰筋膜扩散而产生T6～L1节段的阻滞，从而达到减轻术后疼痛的目的[3-4]。有研究[5]报道QLB可阻断部分交感神经，从而提供比TAPB更加完善的镇痛效果。本研究拟通过观察两者在妇科腹腔镜手术后镇痛的效果，探讨QLB与TAPB在下腹部手术的镇痛效果及不良反应发生率的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2016年1月～2017年6月在重庆市人口和计划生育科学技术研究院接受妇科腹腔镜术，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级患者127例，利用电脑产生随机数字的信封法分为QLB组(n=64)和TAPB组(n=63)。排除标准：①全身麻醉失败或无法顺利手术者。②慢性疼痛病史者。③长期使用阿片类或其他镇痛药物者。④有药物过敏史者。⑤语言沟通障碍者。⑥过度肥胖，体重指数(BMI)>28kg/m2者。⑦穿刺部位有感染者。⑧出现局麻药毒性反应者。⑨中转开腹者。本研究经重庆市人口和计划生育科学技术研究院伦理委员会批准(伦审第(009)号)，并与患者和家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁饮禁食，均未使用术前药。进入手术室后开放非优势侧上肢静脉通道，常规监测无创动脉血压、HR、SpO2、ECG。两组患者均采用快速顺序诱导法行气管内插管全麻，诱导药物：咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，采用视频喉镜进行经口明视气管插管。确认气管内插管成功后连接麻醉机进行机械通气，潮气量7～8 mL/kg，呼吸频率13次/分，氧流量2 L/min，维持呼末二氧化碳30～40 mmHg。术中采用静吸复合麻醉维持，吸入1MAC七氟烷，持续输注丙泊酚3～4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.15 μg/kg/min，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持适当的肌松水平。术中若无创动脉血压、HR波动大于基础值30%，则间断给予舒芬太尼10 μg静脉注射以维持麻醉深度。两组患者术后均给予静脉自控镇痛(PCIA)。PCIA泵配方：枸橼酸舒芬太尼100 μg用生理盐水稀释至100 mL。PCIA负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次剂量2 mL，锁定时间15 min。

术毕使用Mindray DP-50便携式超声行双侧QLB或TAPB。常规消毒铺巾，QLB选用2～5 MHz低频凸阵探头，选用QL2入路(QL1为腰方肌外侧，QL2为腰方肌表面，QL3为腰方肌深面)。将探头放置于髂棘和肋缘之间横向扫描，清晰显示腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌后将探头向后方滑动，腹横肌消失后，于腹外斜肌下方，腹内斜肌边缘的椭圆形肌肉即为腰方肌。穿刺使用超声显影神经阻滞针(21G×100 mm,PAJUNK,德国)，在实时超声引导下采用平面内进针技术从腹侧向背侧插入穿刺针，注射生理盐水2～4 mL确认针尖位置后每侧注入0.375%罗哌卡因20 mL，可见药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散表示穿刺成功。TAPB组使用6～13 MHz高频线阵探头在髂嵴和12肋缘之间腋中线水平扫描，辨认皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等解剖结构，获得满意超声图像后，使用超声显影神经阻滞针，采用平面内进针法，在超声实时引导下调整穿刺针方向及深度，针尖抵达腹内斜肌与腹横肌之间，注射生理盐水确认针尖位置后每侧注入0.375%罗哌卡因20 mL，以两层肌肉间出现边界清晰的低回声梭形影作为阻滞成功的标志[14]。所有操作均由同一位高年资主治医师完成。

1.3 观察指标 观察和记录两组患者行双侧QLB或TAPB后到首次按压镇痛泵的时间，首次下床活动时间，术后4、8、12、24和48 h患者的VAS评分(0～10分：0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛)。BCS舒适度评分(0分，持续疼痛；1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分，深呼吸或咳嗽时疼痛轻微；3分，深呼吸时无痛；4分，深呼吸和咳嗽时均无痛)。术后0～12 h、12～24 h、24～36 h和36～48 h的舒芬太尼消耗量及过度镇静、局麻药中毒、损伤肠管，恶心呕吐、眩晕、皮肤瘙痒等不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况和临床资料比较 本研究初始纳入全身麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者130例，其中每组各有1例患者术中临时中转为开腹手术，TAPB组1例患者自述局麻药过敏退出试验，共127例患者完成试验，QLB组64例，TAPB组63例。QLB组和TAPB组患者均穿刺顺利，无内脏损伤、穿刺血肿等并发症发生。两组患者的年龄、体重指数、ASA分级、手术时间、出血量等指标相比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的一般情况和临床资料比较

2.2 两组患者术后首次按压镇痛泵的时间、首次下床活动时间比较 QLB组患者首次按压镇痛泵的时间明显晚于TAPB组(P<0.05)，QLB组患者术后首次下床活动所需时间明显早于TAPB组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后各时点VAS、BCS评分及镇痛泵按压次数比较 与TAPB组比较，QLB组术后8、12、24 h的VAS评分降低，BCS评分升高(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术后首次按压镇痛泵的时间、首次下床活动时间

表3 两组患者术后各时点VAS、BCS评分

2.4 两组患者术后不同时间段舒芬太尼用量和总消耗量的比较 QLB组术后0～12 h、12～24 h和24～36 h舒芬太尼用量以及术后舒芬太尼总用量明显少于TAPB组(P<0.05)，术后36～48h两组患者舒芬太尼用量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后不同时间段舒芬太尼用量和总消耗量的比较

2.5 两组患者术后不良反应的比较 TAPB组出现2例过度镇静患者，但均无呼吸抑制表现，呼之能应，对答切题。QLB组术后恶心呕吐、眩晕及皮肤瘙痒的发生率明显低于TAPB组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后不良反应的比较 [n(×10-2)]

3 讨论

超声引导的区域神经阻滞已成为术后多模式镇痛的重要组成部分，完善的术后镇痛可减少围术期应激反应，改善患者结局。TAPB操作简便，是下腹部手术减轻术后疼痛的有效手段[6-8]，但在临床应用中TAPB依然存在作用时间有限,镇痛强度不够的问题。因此急需探索腹部手术后最佳的多模式镇痛方法，有助于患者快速康复。QLB是一种新兴的区域神经阻滞方法[9-10]。QLB根据注射入路不同分为QL1(腰方肌外侧与腹横筋膜交接)、QL2(腰方肌与背阔肌之间)、QL3(腰方肌前缘)[11-12]。本研究采用的QL2入路其位置更加表浅，远离腹腔内脏器，安全性更高。本研究结果显示，QLB组患者首次按压镇痛泵的时间明显晚于TAPB组，这可能是由于QLB延长了镇痛作用的时间。在术后4 h时，两组患者在VAS、BCS评分并无统计学差异，这可能是由于我们使用了区域神经阻滞和PCIA泵多模式镇痛的镇痛效应，加之可能还有手术中全麻作用的残留，其疼痛程度并未达到患者主观的痛阈。与TAPB组患者比较，QLB组患者术后8、12和24 h的VAS评分明显降低，同时，QLB组患者术后0～12 h、12～24 h、24～36 h的舒芬太尼用量明显减少。该结果提示应用相同剂量的局麻药，QLB能产生较TAPB更加满意的术后镇痛效果。同时，由于QLB组患者镇痛效果更加确切，舒芬太尼使用量更少，因此，该组患者首次下床活动时间明显提前，有助于促进患者快速康复，患者的满意度更高。

有研究[5]显示，腹腔镜手术后应用150 mg的罗哌卡因行QLB或TAPB进行术后镇痛，QLB组罗哌卡因的血液峰值浓度显著低于TAPB组，且QLB可产生更加广泛和持久的镇痛效果。还有研究[8]证实剖宫产术后硬膜外镇痛联合QLB较单纯硬膜外镇痛能有效减少吗啡的使用量，并且有效地术后镇痛时间也达到了48 h。QLB的具体机制尚未阐明，QLB注射药物后，局麻药通过胸腰筋膜扩散至椎旁间隙。胸腰筋膜是背部的深筋膜，位于脊柱的胸椎和腰椎段并包裹椎旁肌肉。胸腰肌筋膜由前、中、后三层排列的结构组成，其中中层和后层在竖脊肌外侧缘汇合后，再与前层在腰方肌外侧缘汇合，最终形成腹横肌的腱膜起点[16]。局麻药在胸腰筋膜中扩散时，可以作用与胸腰筋膜中具有能够调节自主神经功能及疼痛产生机制相关的感受器，这可能是QLB延长术后镇痛时间的机制之一[17]。另一方面，局麻药扩散至椎旁间隙，可阻断部分交感神经，从而可有效缓解内脏疼痛，这也是QLB较TAPB产生更满意镇痛效果的机制[18]。正是由于QLB具有持久且确切的术后镇痛，已有研究将其应用于腹部手术[19]、全髋关节置换术以及股骨颈骨折术后镇痛，并取得了良好的效果[20-21]。

在本研究中，TAPB组出现了两例过度镇静的情况，且都发生在术后12～24 h这一时间段。这可能是由于下腹部手术后24 h疼痛最为剧烈，TAPB组患者需要联合足够的阿片类药物才能获得良好的镇痛效果，同时，也会产生阿片类药物剂量相关的不良反应。本研究显示，QLB组患者术后恶心呕吐、眩晕的发生率明显低于TAPB组患者,这是由于QLB显著减少阿片类药物的使用量。这提示我们在高龄，肝肾功能异常等患者的应用中应特别谨慎：一方面需要选择更为有效的区域神经阻滞方法；另一方面必须加强监测，以免发生危险。如何在不同的患者中，在保证术后镇痛效果的前提下，将副作用降到最低，促进患者早期下床活动，减少住院时间，这是我们进一步需要解决的问题。本研究未测定两组患者的血浆药物浓度，故不能明确QLB具有较TAPB确切且持久的镇痛作用的主要原因。另外，本研究的样本量较小，QLB和TAPB操作并非由同一人完成，这可能带来结果上的偏倚。

4 结论

腰方肌阻滞较腹横肌平面阻滞可以提供更为理想的多模式镇痛效果，明显减少术后阿片类药物的使用量及不良反应的发生，患者下床活动时间明显提前，患者满意度提高。