桂枝茯苓丸、抵挡汤加减治疗生育期女性子宫内膜增厚75例

王改梅，徐立然

(1.郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

近年来，生育期子宫内膜增厚的患病率在临床中有逐年增高的趋势。目前，该病发病机制并未确定，大部分学者经研究后认为其是由激素或者炎症引发[1]。具有正常月经周期的子宫内膜，一般增殖早期厚1～2 mm，增殖晚期厚3～5 mm，分泌期内膜逐渐增厚，至分泌晚期内膜增厚达10 mm[2]。B超下生育期女性子宫内膜厚度上限≤15 mm，绝经期≤5 mm[3-4]。若生育期子宫内膜>15 mm、绝经期子宫内膜>5 mm，为子宫内膜增厚。子宫内膜增厚大部分患者无临床症状；少部分患者可发生阴道出血，与异常子宫出血的症状相类似；病情严重者，可发展为子宫内膜不典型增生，甚至进展为子宫内膜癌，严重威胁妇女的生殖健康及生命健康。因此，该病需要进行积极、及时的治疗。该病采取何种方法进行有效的治疗成为目前临床研究的主要课题。该病可归为中医学“癥瘕” 范畴，大多和瘀血阻滞有关[5-6]，“瘀”为重要病机。2015年12月—2017年5月，笔者按照血瘀证及六经辨证理论[7-8]，采用桂枝茯苓丸、抵挡汤加减治疗生育期女性子宫内膜增厚75例，总结报道如下。

1 一般资料

75例均为郑州市第三人民医院门诊及住院的生育期子宫内膜增厚女性患者，其中年龄18～45岁，平均 (32.32±9.14)岁；无临床症状45例，有临床症状30例。无临床症状者仅为行阴道超声检查时发现子宫内膜增厚；有临床症状者多表现为异常阴道出血，或量多如注，或淋漓不净，或表现为月经量少、月经增多、月经频发或稀发等。所有病例均为排除子宫内膜恶性肿瘤患者。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《妇产科临床解剖学》[9]相关诊断标准。生育期子宫内膜厚度上限≤15 mm为正常内膜[9]；超声检查提示生育期子宫内膜>15 mm为生育期子宫内膜增厚。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]中血瘀证的诊断标准。①舌质暗或有瘀斑、瘀点；②涩脉或无脉；③痛有定处；④癥积；⑤离经之血；⑥脉络瘀血；⑦痛经，经血色黑、有血块，或闭经；⑧肌肤甲错；⑨偏瘫麻木；⑩癫狂或健忘。具备以上任何一项可诊断为血瘀证。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②月经干净后第3天行阴道超声检查提示生育期子宫内膜>15 mm，联合妇科查体、性激素测定、肿瘤标记物等检查确诊为生育期子宫内膜增厚，有性生活史者；③子宫内膜活检或宫腔镜下子宫内膜活检排除子宫内膜恶性肿瘤者；④依从性好者。

3.2 排除病例标准

①不符合纳入病例标准者；②合并有生殖器畸形、肿瘤或子宫肌瘤、子宫腺肌病者；③正常妊娠者；④有妊娠相关出血性疾病者；⑤子宫内膜恶变者；⑥有全身凝血相关疾病及心、脑血管疾病，以及肝、肾等严重原发性疾病者；⑦精神病患者；⑧未按规定用药或因数据不全无法判断疗效者。

4 治疗方法

有症状者采用桂枝茯苓丸加减治疗。桂枝茯苓丸药物组成：桂枝10 g，茯苓15 g， 白芍30 g，牡丹皮10 g，桃仁20 g。无症状者采用抵挡汤加减治疗。抵挡汤药物组成：水蛭10 g，土鳖虫15 g，桃仁 15 g，生大黄6 g。加减：合并少阳证者，加用小柴胡汤、四逆散加减；合并阳明证者，加用四妙散、承气汤、白虎汤加减；合并少阴证者，加用麻黄附子细辛汤加减；合并太阴证者，加用平胃散、理中汤、四逆汤加减；有寒热错杂的厥阴证者，加用泻心汤、柴胡桂枝干姜汤加减。每日1剂，水煎2次，取药汁 200 mL，分早晚温服。14 d为 1个疗程，治疗3个疗程后判定疗效。

5 疗效判断标准

按照《妇产科临床解剖学》[9]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]中功能性子宫出血的疗效判定标准。痊愈：有症状者阴道出血3～5 d停止，有症状者和无症状者连续3个月经周期经期、经量均正常，能正常排卵，黄体期不少于12 d，且阴道超声检查提示卵泡期子宫内膜≤6 mm。显效：有症状者阴道出血6～10 d停止，有症状者和无症状者月经周期、经期、经量基本正常，且阴道超声检查提示卵泡期子宫内膜7～9 mm。有效：有症状者阴道出血10 d以上停止，有症状者和无症状者月经周期、经期正常，经量有所减少，且阴道超声检查提示卵泡期子宫内膜10～12 mm。无效：有症状者阴道出血无停止，有症状者和无症状者阴道超声检查提示卵泡期子宫内膜>12 mm。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组临床疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=0.46，P>0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组生育期子宫内膜增厚患者临床疗效对比 例

7.2 两组治疗前后子宫内膜厚度对比

治疗后，两组子宫内膜厚度均较治疗前减小，差异有统计学意义(P<0.01)。与无症状组治疗后对比，有症状组子宫内膜厚度虽有减小，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组生育期子宫内膜增厚患者治疗前后子宫内膜厚度对比

8 病案举例

患者，女，43岁， 2016年7月12日初诊。主诉：月经量增多1年。患者生育期子宫内膜增厚2年，近1年月经量明显增多。症见：月经量多，有大量血块，下腹痛，拒按，口干，口苦，大便困难、干燥，小便调，睡眠可，舌黯，苔薄白，脉弦细。阴道彩超检查示：卵泡期子宫内膜厚20 mm。其余各项检查未发现器质性病变。西医诊断：异常子宫出血。中医诊断：崩漏，辨证为血瘀证。治宜活血化瘀。方予抵挡汤合当归芍药散加减，处方：水蛭20 g，桃仁15 g，土鳖虫20 g，大黄15 g，白芍30 g，枳实30 g，厚朴 15 g，三棱 15 g，川芎15 g，茯苓20 g，生白术15 g，莪术12 g，泽泻30 g，炙黄芪30 g，党参片15 g，当归15 g，大枣15 g，炙甘草6 g。14 剂。每日1剂，水煎服，月经期避服。2016年8月7日二诊：第2个月经周期月经量、血块均减少，大便通畅，口苦，无口干。上方去桃仁、大黄、枳实、厚朴，加北柴胡30 g、黄芩12 g、清半夏10 g、生姜15 g。再服14剂，口苦减轻，月经干净后行阴道彩超检查提示卵泡期子宫内膜厚12 mm。以上方为基础方随症加减，继服14剂，口苦消失。连续治疗3个疗程，阴道彩超复查提示卵泡期子宫内膜厚6 mm。

按 根据本例患者的临床症状，四诊合参，辨证其为血瘀证。月经量多、有血块，舌黯，为血瘀征象；腹痛乃瘀血阻滞，不通则痛；瘀血日久化热，灼伤津液，不能上承于口，则口干、口苦；津亏肠燥，则大便干燥。津血同源，治疗中常兼利水湿痰饮。方中抵挡汤破血逐瘀；当归芍药散养血调肝，健脾利湿；厚朴、枳实破气除满，祛痰消痞；甘草配白芍缓解止痛；三棱、莪术加强活血、祛瘀、行气之效；党参、黄芪补气，使攻邪而不伤正、补气而不碍攻邪，防破血药过度攻伐正气；大枣补中益气，调和药性。二诊时，患者表现为少阳证，故在上方基础上合小柴胡汤加减。药证相符，则病愈。

9 讨 论

生育期子宫内膜增厚患者临床大部分无明显症状，常因不孕症行超声检查而发现；有少部分患者因贫血就医而发现，表现为月经量多或月经淋漓不净。生育期子宫内膜增厚影响受精卵着床，导致不孕，甚至子宫内膜可发生不典型增生、恶性病变。对于此类疾病，子宫内膜活检可排除子宫内膜恶性病变，同时给予避孕药或大量孕激素周期治疗[11]。激素类药物有水钠潴留、血栓形成、乳腺增生、阴道点滴出血、肝功能损伤等副作用[12]，且需要长期服药，一旦漏服则出现阴道出血。对于生育期子宫内膜增厚者，中医治疗常按血瘀证辨证论治[13]。罗云坚等[14]认为：只要B超检查提示生育期子宫内膜较厚，即使无血块及全身瘀滞症状，仍属胞宫冲任气血瘀滞，可采用化瘀行滞法。

子宫内膜增厚是因子宫内膜持续受到雌激素的刺激而没有孕激素拮抗所引起，其临床表现主要为异常子宫出血，如月经不规律、经量增多、周期过长[15]。笔者分别采用仲景经方桂枝茯苓丸、抵挡汤加减治疗生育期子宫内膜增厚有症状和无症状者，其中有症状者经治疗月经恢复正常，性激素检测结果提示排卵水平恢复，血红蛋白接近正常水平。

中医学认为：过度增厚的子宫内膜乃病邪有形，瘀血内结为癥。《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也；下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸活血化瘀，消癥。方中桂枝性温，温经通脉；牡丹皮性寒，通血脉热结，散瘀消肿，与桂枝合用寒温相济；白芍敛阴，与通阳之桂枝相合可调理阴阳；茯苓渗水通降，使瘀血从下而去，配牡丹皮可调理气血；桃仁活血化瘀。仲景之活血化瘀方中大多用桃仁与大黄相配，攻逐瘀血，如抵挡汤、桃核承气汤、下瘀血汤等；但若有出血之漏证，则不适合运用含有虫类等破血药物、大黄峻猛之剂，宜采用经方病势缓剂之桂枝茯苓丸加减治疗。临证时若出血量较多，可采用活血化瘀之炭剂如地榆炭、蒲黄炭等，起到活血化瘀止血之效。《伤寒论》曰：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人经水不利下，抵挡汤主之。”抵挡汤治疗下焦蓄血证。胞宫位于下焦，子宫内膜增厚为有形之邪、增生之物，阻滞下焦经脉，气血运行不畅，日久成瘀，阻滞胞宫，故用抵挡汤化瘀通络。方中水蛭行瘀攻结；因药房无虻虫，一般用土鳖虫代替其通瘀破结；桃仁活血化瘀，润肠通便，祛瘀生新；大黄荡涤瘀热，可因势利导，使居于下焦的瘀血从下而走，使邪有出路。对于生育期子宫内膜增厚，抵挡汤适用于无临床症状者，桂枝茯苓丸适用病势较缓、有下血之漏证者。临床治疗时要抓住病机，整体辨证，解决主证引起的主要矛盾，才能体现方证相对。

综上所述，桂枝茯苓丸、抵挡汤加减治疗生育期女性子宫内膜增厚均有较好疗效，值得临床推广运用。