安宁疗护中谵妄病人环境管理的最佳证据总结

张秋会，李 娜，周玉洁，袁 玲

南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心,江苏210008

谵妄是一种急性发作的非特异性脑器质性综合征，主要表现为不同程度的意识水平下降、认知障碍、思维紊乱[1]，可影响病人的治疗决策和症状管理，与死亡率密切相关，同时还会导致病人及家属的心理痛苦，严重影响终末期病人及家属的生活质量。在安宁疗护病人中，谵妄发生率为88%[2]。而在安宁疗护病房死亡病人中有90%曾发生谵妄[3-4]。安宁疗护谵妄病人的护理目标是最大限度地减轻痛苦，保证病人终末阶段舒适和尊严[5-6]。环境管理是谵妄非药物干预措施的重要内容，能够减少或消除谵妄发生的危险因素，改善病人功能[7-8]。本研究通过系统检索国内外疾病终末期有谵妄发生风险及轻度谵妄病人环境管理的相关研究，运用循证方法对证据进行整理、评价和总结，最终形成最佳证据总结，旨在为安宁疗护病人的谵妄预防和护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 确立问题 采用PIPOST 模式[9]构建循证问题，即证据应用的目标人群为具有谵妄发生风险及发生谵妄的癌症终末期安宁疗护病人；干预措施为环境管理；应用证据的专业人员为临床医护人员；结局为谵妄发生率、病人及家属生活质量、病人功能改善情况；证据应用场所为安宁疗护中心、各科室安宁疗护病房、社区安宁疗护机构和家庭环境；证据类型为指南、系统评价、证据总结、专家共识。

1.2 检索策略 检索澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库、The Cochrane Library、国际指南网、MedLine、PubMed、Web of Science 6 个英文数据库；中国知网（CNKI）、万方、医脉通3 个中文数据库；苏格兰学院间指南网（SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、英国国家健康与保健优化研究所（NICE）等专业协会网站。 英文检索词为delirium、non -pharmacological、non-pharmacological management、nonpharmacological interventions；中文检索词为谵妄、系统评价、实践指南、证据总结、专家共识。检索时间为2010 年1 月1 日—2020 年4 月9 日。

1.3 证据纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象为具有谵妄发生风险及发生谵妄的癌症终末期安宁疗护病人；②护理措施含有环境设置相关的建议及干预因素；③文献类型为指南、系统评价、证据总结、专家共识。排除标准：非中英文文献、重复发表文献、翻译文献、更新前的旧版本文献。

1.4 文献质量评价

1.4.1 评价工具 证据总结追溯原始文献，根据文献类型采用不同评价工具；指南采用2013 年中国中医科学院广安门医院翻译的《临床指南研究与评估系统Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[10]评价；系统评价采用AMSTAR[11]质量评价工具评价；专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）评价[12]。

1.4.2 评价过程 由4 名评价者独立对指南进行质量评价，评价分数由研究者进行标准化处理。由2 名经过循证培训的研究者独立对系统评价、证据总结及专家共识的原始文献进行评价。意见不一致时，由第三方参与评价，直至评价意见一致。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 初步检索共获得文献132 篇，经过筛选最终纳入文献10 篇[1,3,13-20]。其中，指南7 篇[3,13-18]，系 统 评 价1 篇[1]，专 家 共 识2 篇[19-20]。详见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 本研究共纳入7 篇[3,13-18]指南，各维度标准化评分见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2 系统评价质量评价结果 本研究纳入1 篇[1]系统评价，根据AMSTAR 质量评价工具，除条目2 评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“是”。

2.2.3 专家共识质量评价结果 本研究纳入2 篇[19-20]专家共识，其所有条目评价结果均为“是”。

2.3 证据汇总及推荐 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的证据与分级及证据推荐级别系统（2014）[21]，根据研究设计类型将纳入证据划分为1～5共5 个级别。基于JBI 的FAME 结构，根据研究设计的可靠性及严谨性，将证据最终划分为A 级推荐和B级推荐。

2.4 最佳证据总结及分析 研究从整体评估、安全保护、生理性睡眠、定向及定位功能、认知功能5 个方面进行归纳整合，最终形成20 条最佳证据总结，并参考相关标准确定证据等级及推荐级别，详见表3。

表3 安宁疗护谵妄病人环境管理的最佳证据总结

安宁疗护病人的谵妄防治是一个多项目、多手段组成的系统诊疗方案[20,22]，环境管理作为非药物护理干预的重要环节，既能改善固有环境，减缓或逆转谵妄及其相关风险因素，又能突出强调安宁疗护内涵中的人文关怀理念。积极的环境管理能促进护理人员对谵妄发生高危人群进行完整、细致的评估，早期预防、早动员，尽量降低病人谵妄发生率，改善谵妄病人功能，提高疾病终末期病人及其照顾者的生活质量。

病人发生谵妄后需进行专门的环境干预评估[14,18]。第1 条证据～第3 条证据指出要完整评估病人所处环境，并指出具体的评估方面。护理人员应及时识别谵妄发生潜在风险因素，及时纠正可逆因素。

安全保护方面共总结出5 条证据，除加强各种管路的固定外，还强调了病人发生谵妄时应实施的具体保护措施。谵妄发生时病人往往会存在烦躁、紧张、恐惧情绪，并伴有攻击性行为，极易对自身造成伤害[23]。鉴于家属更熟悉病人的情感表达、语言习惯、特殊需求等细节，故鼓励家属参与病人管理，以最大限度地保证病人安全。另外，还应避免使用约束限制病人活动。安大略省注册护士协会明确建议采用“最不限制”原则，将约束作为最后的干预方式，以减少病人的心理恐惧。已有研究显示，在谵妄专用无约束病房的病人功能有所改善[24]。

生理性睡眠方面共总结出4 条证据，强调为病人提供安静、适宜的睡眠环境，减少噪音及其他外界干扰。有学者研究发现，睡眠障碍是癌症终末期病人谵妄发生的独立危险因素[25]，使用耳塞、眼罩是谵妄发生的保护性因素[26]。睡眠周期紊乱[27]、灯光及噪音干扰会产生或加重病人焦虑、抑郁情绪，诱发谵妄发生[20,28]。多部指南均指出，减少夜间刺激、保护睡眠周期能有效预防谵妄发生[13,15,19-20]。因此，要重视病人的睡眠环境管理，提高病人睡眠质量，促进病人睡眠模式的恢复。

对于定向及定位功能的恢复，本研究总结出了时间、空间、人员方面的最佳证据。终末期病人身体虚弱，视力和听力存在障碍，这是谵妄发生的易感因素[18,20]。对存在视力或者听力障碍的病人，建议使用辅助工具增强感官功能[29]。同时，限制人员及空间变动，能创造熟悉的环境，可以降低病人陌生感和心理压力，减轻病人定向力障碍[19,26]。此外，通过摆放大字码日历和时钟[16,18]、向病人不断强调所处时间、地点也有助于协助病人重新定位。本研究总结的证据不仅适用于医院病房，也适用于居家环境。

对于病人认知功能的恢复，证据指出可以通过对熟悉环境中的物品、气味、声音辨识来引导病人认知；可以通过向病人介绍照顾者及来访者，使其明确人员身份角色[16,30]；可以根据病人语言习惯采用恰当方式（如回忆）[1]与病人沟通，从而刺激病人认知功能改善。一项干预性研究显示，对晚期癌症住院病人进行认知功能的早期干预后，病人谵妄发生率降低12%[31-32]。

3 小结

本研究基于循证方法总结了癌症终末期病人谵妄环境管理最佳实践证据，其目的是减轻病人由谵妄引起的痛苦，减少相关意外和伤害(如跌倒)或减轻谵妄严重程度，而不是解决谵妄发作。建议在实施护理干预时充分考虑科室/居家环境及病人个人因素，识别癌症病人发生谵妄的风险，综合运用多方面、多因素的护理干预，积极消除可控危险因素。要及时检验谵妄防治措施在病人中的应用效果，指导护理人员将最佳证据应用于临床，以真正提高病人生活质量。