Stanford A型主动脉夹层术后肾脏功能损伤的危险因素

李赛兰 周春玉 林雁娟 黄曲波

A型主动脉夹层因累及升主动脉，极易并发主动脉破裂或心包填塞等，属于凶险异常的急危重症，往往需立即实施开放性手术治疗[1-2]，据统计[3]，国内67% 的主动脉夹层病变属于A 型，发生率接近3 例/ 10 万人/年。同其他心脏手术比较，Stanford A型主动脉夹层患者术后肾脏功能损伤(AKI)发生风险仍较高，发生率高达18%~67%[4]，较常规心脏手术更为复杂。有研究指出[5-6]，术后肾脏功能损伤有2%~8%要行肾脏代替治疗(RRT)，A型主动脉夹层术后AKI患者预后相对较差， Stanford A型主动脉夹层术后肾脏功能损伤患者1年内病死率约为未并发AKI的2.55倍[7]。可能与肾源性水钠潴留、炎症因子和毒素蓄积，肺水多、缺氧，呼吸机带管时间长等相关[8]。因此，本研究调查分析Stanford A型主动脉夹层术后AKI的高危因素，进而为临床早期预测与管理提供有效证据支持，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年 1月—2019年12月医院心血管外科确诊且顺利行A型主动脉夹层手术的179例患者为研究对象，均由同组外科医师和麻醉医师实施手术，术后进入ICU监测治疗。根据术后早期是否存在AKI，将发生AKI 60例作为病例组，未发生AKI 119例作为对照组。纳入条件：年龄18~75岁；首次在医院接受A型主动脉夹层术，且术后生存期超过1年；患者与家属自愿参与本次调查。排除条件：术前合并慢性肾功能不全、尿毒症者；围术期使用肾毒性相关药物；合并心力衰竭、脑血管意外、肝功能不全等重要脏器损伤疾病；妊娠患者；中途因各种因素退出调查者。

1.2 调查内容及方法

收集患者病历资料，线上填写所需基本资料，内容包括：性别、氧合指数 (mmHg)、APACHEⅡ评分(采用急性生理学及慢性健康状况评分系统测评)、大剂量血管活性药、年龄、BMI值、双侧肾脏灌注欠佳、体外循环(CPB)时间、监测膀胱温度、术中红细胞输注等。

179例患者均接受A型主动脉夹层手术。术中鼻咽降温至约25℃，平均动脉压维持于60~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），选择性脑灌注时间12～31 min，主动脉阻断时间与体外循环时间分别处于100～193 min和138～390 min。术后责任护士实时监测尿量、血生化、凝血等指标，收集术后30 d内并发症发生率。院后1个月、3个月、6个月、12个月做好复查与随访工作。

AKI诊断标准[9]：根据全球改善肾脏疾病预后 (KDIGO) 相关标准，术后血肌酐SCr(绝对值)>176 μmol/L或增高>44 μmol/L，或肾功能在7 d内迅速减退，或持续6~12 h无尿、少尿[<0.5 ml/(kg·h)]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。单因素分析，计量资料以“均数±标准差”描述，组间均数比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析A型主动脉夹层术后AKI发生的独立危险因素。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A型主动脉夹层术后肾脏功能损伤影响因素的单因素分析

单因素分析显示，两组患者年龄、BMI值、双侧肾脏灌注欠佳、CPB时长、监测膀胱温度、术中红细胞输注比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 A型主动脉夹层术后AKI影响因素的多因素Logistic回归分析

将术后早期是否存在AKI设为因变量，将年龄、BMI值、双侧肾脏灌注欠佳、CPB时长、监测膀胱温度、术中红细胞输注设为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、BMI值、双侧肾脏灌注欠佳、CPB时长、监测膀胱温度、术中红细胞输注是A型主动脉夹层术后AKI的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表1 A型主动脉夹层术后肾脏功能损伤的单因素分析

表2 A型主动脉夹层术后AKI的多因素Logistic回归分析

3 讨论

既往关于心脏术后AKI高危因素的调查研究显示，年龄、术后呼吸衰竭、左心室射血分数等[10]，但较少探究急性Stanford A型主动脉夹层术后AKI的高危因素。Stanford A型主动脉夹层术后并发症多，加之体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)、输血过程的诸多风险，其术后AKI整体发生率接近18%~55%，其中轻中度AKI居多，仅2%～15%患者需行连续性肾脏替代治疗(CRRT)[11-12]。尽管如此，术后并发AKI患者30 d院内病死率仍接近9%~27%。本研究回顾性分析179例我科进行Stanford A型主动脉夹层术患者，AKI发生率约为33.52%，经多因素Logistic回归分析结果显示，年龄(OR=2.396)、双侧肾脏灌注欠佳(OR=8.725)、BMI值(OR=3.454)、监测膀胱温度(OR=4.180)、CPB时长(OR=2.165)、术中红细胞输注(OR=2.291)均为此类手术患者发生AKI独立危险因素。

研究提示[13]，年龄越高，Stanford A型主动脉夹层术后30 d内与远期生存率受影响越大，AKI发生风险也升高，这与本调查得出结论相吻合，术后AKI群体中年龄>60岁约占69.01%，是术后AKI的独立危险因素（OR=2.396，P=0.002），原因可能是血流动力学适应力随年龄增大逐步降低，肾脏血流量减少，易受利尿药物影响，同时老年患者对血管舒张因子反应更迟钝，导致术后AKI发生率升高。

双侧肾脏灌注欠佳亦为术后AKI发生独立危险因素，这是由于双侧肾动脉一定程度累及、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，升高收缩压，使假腔持续扩张，肾脏血流持续减少，发生肾脏缺血，致使术后AKI发生率偏高[14]。

一项关于肥胖人群Stanford A型主动脉夹层术后AKI发生研究证实[15]，BMI值过高是发生术后AKI独立危险因素，Englberger[16]也获得类似结果，本次也得出BMI值是术后AKI的独立危险因素，其原因可能为高BMI值患者脂肪组织影响肾脏血流动力学，而脂肪组织类型与分布也与术后肾脏功能密不可分，祝中来[17]报道的借助CT扫描方式量化腹部脂肪，也证实了上述分析。

监测膀胱均温度>28℃，即浅低温，是术后AKI发生危险因素，原因在于体温降低与复温时长、CPB时间和手术时间呈反比，同时易发生血小板功能紊乱与凝血障碍，对输血要求更高，CPB血液灌注肾脏受缺血—再灌注损害加深，肾小动脉收缩，肾小管耗氧量增加，损害肾氧合能力，造成邻近肾小管功能损伤。

李卓东报道[18]CPB>180 min患者AKI风险显著更高，这与本次调查结论相似，原因可能是CPB时长延长，肾脏获取最佳灌注压力难度加大，溶血风险、炎性反应增加，持续时间与肾脏经历缺血性损伤严重度呈正比。

此外，术中红细胞输注>10 units是术后AKI发生又一重要原因，这与吴路加等[19]报道的红细胞使用量>5 units是AKI发生独立危险因素，这是因为红细胞存储过程，细胞膜脆弱且易变形，机体后分解为铁、游离血红蛋白，微循环障碍加重，肾脏损伤严重。

综上所述，本次调查研究指出年龄、BMI值、双侧肾脏灌注欠佳、CPB、监测膀胱温度、术中红细胞输注均为影响A型主动脉夹层术后AKI的独立相关因素，临床护士应针对上述分析制订个体化针对方案以降低术后AKI发生风险。