合并恶性高血压和血栓性微血管病的青年IgA肾病患者治疗及预后

狄鼎新，张 铮，李叶桐，邹古明，高红梅，李文歌,

(1.北京协和医学院研究生院中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 肾病科，北京 100029；3.首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045)

IgA肾病(IgA nephropathy, IgAN)是全球最常见的原发性肾小球疾病[1]，约25%患者在20年内进入终末期肾脏病(end-stage renal disease, ESRD)[2]，是恶性高血压(malignant hypertension, MHT)的主要病因及合并症之一[3]。MHT常导致血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)，患者常较早进入透析状态[4]。青年IgAN合并且MHT及TMA患者发病年龄较早、起病急、预后差。既往研究证明肾脏局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)相关受体的激活在IgAN的发生和发展中发挥着不可或缺的作用[5]。本研究排除年龄、慢性病程对预后的影响，回顾性分析青年IgAN合并MHT及TMA患者的临床病理特征，并通过免疫组织化学方法检测该组患者的肾活检组织中血管紧张素1型受体(angiotensin type 1 receptor, AT1R)、血管紧张素2型受体(angiotensin type 2 receptor, AT2R)、MAS受体(MASR)、醛固酮受体(aldosterone receptor, AldR)以及肾素的表达情况，探究青年IgAN伴MHT及TMA患者的临床特点、病理特点及预后情况。

1 资料与方法

1.1病例选择 2008年1月至2019年5月在中日友好医院肾病科行肾活检、病理确诊为IgAN合并MHT和TMA的18～34岁患者共13例(试验组)。选取18～30岁的轻度系膜增生型IgAN患者7例作为对照组，根据2016年更新版牛津分型[6]，对肾小球系膜细胞增殖(M)、肾小球节段硬化/球囊黏连(S)、毛细血管内增殖性病变(E)、肾小管萎缩/间质纤维化(T)、细胞性/细胞纤维性新月体(C)进行评估，对照组五项病理指标评分均为0分。

1.2研究方法 将肾活检时间定义为基线时间，采集入院时血压(SBP/DBP)、尿红细胞、24小时尿蛋白定量(24h-UPRO)、血清肌酐(SCr)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、估算的肾小球滤过率(eGFR)，以及眼底检查结果、出院治疗方案。对纳入患者进行随访，终点事件定义为患者发生ESRD[eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)]、开始肾脏替代治疗或死亡。应用免疫组织化学法，切取肾组织石蜡标本切片，厚度为3 μm，进行常规脱蜡水化处理，采用高压热修复法进行抗原修复，灭活内源性过氧化物酶，封闭后分别加入稀释的AT1R抗体(Abcam，1∶200)、AT2R抗体(Abcam，1∶200)、MASR抗体(Abcam，1∶100)、AldR抗体(Abcam，1∶400)、肾素抗体(Abcam，1∶100)，4 ℃孵育过夜。孵育二抗，DAB显色，苏木素复染，脱水透明封片。每张切片于400倍显微镜下进行观察，随机采集10个视野，应用Image-ProPlus 6.0软件进行图像分析。使用阳性区域的平均光密度反映目标蛋白的相对含量，并取平均值。

2 结 果

2.1临床病理特征 13例患者，男10例，女3例，年龄(28.92±3.25)岁。5例患者(编号：1, 3, 4, 7, 12)入院前患高血压且未接受规范降压治疗，其余患者既往均无明确高血压病史(表1～2)。肾穿刺术前予抗感染、控制血压，部分患者进行血液透析改善内环境紊乱，部分患者肾穿前予输注血浆改善凝血功能。肾穿后有4例患者(编号：5, 6, 8, 10)出现了肾周少量出血，严格卧床休息，予止血治疗，未见活动性出血表现。13例患者牛津分型结果见表3。

表2 青年IgAN合并MHT及TMA患者的临床特征

表3 13例青年IgAN合并MHT及TMA患者牛津分型病理特征

2.2RAAS相关受体及肾素的表达情况 免疫组织化学法观察发现，AT1R在试验组肾小球系膜细胞(图1a，P<0.01)、肾小管间质(图1b，P<0.01)、肾脏血管平滑肌细胞(图1c，P<0.01)表达显著强于对照组(图1g, h, i，图2a)。AldR在试验组(图1d)肾小球少量表达，表达水平稍高于对照组但无统计学意义(图1 j，图2b，P=0.275)，试验组肾小管上皮细胞(图1e，P<0.01)、肾脏血管(图1f，P<0.01)的AldR表达较对照组显著增加。AT2R在试验组在肾小球(P=0.001)、肾小管间质(P=0.005)及肾脏血管(P<0.01)表达较对照组显著。试验组MASR在肾小球(P<0.01)及肾脏血管(P<0.001)上的表达显著强于对照组，在肾小管未见显著差异(P=0.536)。试验组及对照组中均可见肾素在球旁器表达两组表达水平差异无统计学意义(P=0.393)。

图1 AT1R及AldR分别在试验组青年IgAN合并MHT及TMA、对照组轻系膜增生型IgAN患者肾组织上的表达(DAB染色，200×) 试验组AT1R在肾小球(a)、肾小管间质(b)、肾脏血管(c)的表达；试验组AldR在肾小球(d)、肾小管间质(e)、肾脏血管(f)的表达；对照组AT1R在肾小球(g)、肾小管间质(h)、肾脏血管(i)的表达；对照组AldR在肾小球(j)、肾小管间质(k)、肾脏血管(l)的表达

图2 AT1R(a)、AldR(b)在青年IgAN合并MHT及TMA、轻系膜增生型IgAN患者肾组织上的表达情况 注：*与对照组肾小管表达量有统计学意义，△与对照组肾小球表达量有统计学意义，☆与对照组肾血管表达量有统计学意义

2.3RAAS相关受体表达与青年IgAN合并MHT及TMA患者临床及病理特征的关系 毛细血管内增殖程度(E)与AldR在肾小管的表达呈显著正相关(R=0.701，P=0.008)；AT1R及AT2R与病理分型相关性差异无统计学意义。肾素表达与HGB呈负相关(R=-0.589，P=0.034)、与SCr呈正相关(R=0.610，P=0.027)；其余RAAS相关受体及肾素的表达量与临床指标及病理分型差异无统计学意义。

2.4临床随访 患者中位随访时间、生存时间均为11个月，无死亡病例(图3)。7例患者(编号：1, 7, 8, 9, 10, 11, 13)入院时eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)，其中6名(编号：1, 8, 9, 10, 11, 12)在院期间即行动静脉内瘘术，出院治疗方案除长期规律透析外，予钙离子拮抗剂类、β受体拮抗剂类、利尿剂类药物联合降压，同时予尿毒清颗粒、黄葵胶囊、百令胶囊等辅助治疗，患者后期均未行肾脏移植治疗、未摆脱透析状态(图4)。

图3 13例青年IgAN合并MHT及TMA患者的总体生存曲线

图4 患者预后

5例患者(编号：2, 3, 5, 6, 8)治疗方案中含血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类药物，使用ACEI/ARB类药物组与未使用组患者基线肌酐水平差异无统计学意义(P=0.065)。其中8号患者入院即进入透析状态，后期肾脏功能无明显改善；3号患者于随访37个月后进展至ESRD，目前持续透析治疗；其余3例患者未到达终点事件，目前肾脏功能较入院时无明显恶化。

尽管进行积极的降压治疗，最终仍有10例患者3年内进展至ESRD。最终未达终点的3例(编号：2, 5, 6)目前血压已处于正常范围，血肌酐较肾穿时未见明显改变。

Kaplan-Meier单因素分析提示，贫血(HGB，成年男性<130 g/L，成年女性<120 g/L)、24h-UPRO≥1.0 g/d、肾活检时eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)、病程中从未使用ACEI/ARB类药物、病理分型存在毛细血管内增殖性病变的患者是影响预后的重要因素(P<0.05)，平均动脉压水平、治疗过程中是否进行血浆置换对患者预后无明显影响。

3 讨 论

IgAN多发于青年人，目前仍无可准确预测其进展的工具[7-8]。部分青年IgAN患者并发MHT，即有终末器官急性损害证据的重度高血压(一般>200/120 mmHg)[9]，常伴TMA，即以微血管病性溶血性贫血、血小板减少和器官功能障碍为特征的破坏性疾病[10]，主要损伤部位为血管内皮，可能由于剪应力、毒素或补体激活失调，引起微血管血栓形成[11]，诱发肾小动脉缺血性肾小球改变和纤维蛋白样坏死，导致肾功能恶化，ESRD发生率极高[12-13]。青年IgAN患者若合并MHT及TMA，预后极差，且缺乏有效治疗手段，多需早期肾脏替代治疗。本研究中青年IgAN合并MHT及TMA患者男性明显多于女性。大多数有严重高血压和肾功能衰竭的患者，临床上可以推断出恶性肾动脉粥样硬化的诊断，因病情危重，较少有肾活检资料[4]。但若能在病变早期及时识别病变，则可为治疗赢得时间，尽可能改善患者预后。

既往研究提示，肾脏局部RAAS激活在IgAN的发生和发展过程中发挥重要作用[14]。目前认为AT1R、AT2R和MASR是血管紧张素发挥生理和病理作用的主要受体，其中AT1R介导血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)发挥收缩血管、促进细胞增殖以及促进肾脏组织纤维化等作用，而AT2R和MASR则主要介导与AT1R相反的保护性作用[15]。发生MHT时，系膜细胞通过过度产生AngⅡ，增加邻近细胞群体的凋亡，在肾损伤中起着至关重要的作用[14]。

本研究观察发现，RAAS相关受体及肾素在试验组及对照组肾组织中均有表达，其在IgAN伴MHT和TMA患者肾组织中表达明显增多，AT1R和AldR表达增多的同时，AT2R及MASR亦随之发生保护性表达增多，提示RAAS激活。既往研究证实牛津分型与病情进展速度及不良预后显著相关[16-18]。本研究显示肾小管上皮细胞AldR表达越多肾小球内皮细胞增生程度越重，其机制考虑为醛固酮与肾小管AldR结合后促进肾小管对钠的重吸，增加血容量，升高血压，形成肾小球内高灌注、高压、高滤过，进一步导致内皮细胞损伤，使内皮细胞出现变形、增生、水肿等相应病理改变，从而出现肾小球内皮细胞增殖性病变，加速肾脏病理进展。同时，肾小球旁器肾素表达水平随肾功能恶化、贫血的加重而增高，提示RAAS的激活参与了肾脏病进程。

既往文献表明，约15%的IgAN患者10年内进展至ESRD[19-20]，轻症IgAN患者可自发缓解[21]，无危险因素的患者20年内不进入透析的预测存活率为96%[22]。本研究随访结果显示，青年IgAN伴MHT及TMA患者中，10/13例进入ESRD，中位生存期约11个月，较轻度系膜增生型IgAN患者肾脏恶化进展快，预后差。本研究中入院时即存在贫血、24h-UPRO>1.0 g/d、肾活检时eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)、病理牛津分型存在毛细血管内增殖性病变以及病程中完全未使用ACEI/ARB类药物治疗的患者，预后极差。ACEI/ARB是目前抑制RAAS的一线用药，可有效控制血压、降低尿蛋白。而尿蛋白的减少与IgAN患者ESRD的风险降低有关，在IgAN中早期，尿蛋白水平可作为预测患者肾脏病预后的工具[23-24]。应用ACEI/ARB类药物治疗的5例患者中，其中1例患者入院时即进入ESRD、1例患者随访至37个月时进入透析状态，其余3例至随访结束时，肾功能较肾穿刺活检时无明显进展，中位生存时间较未应用ACEI/ARB类药物患者明显延长。本研究为回顾性研究，患者肾活检时疾病严重程度不一，疾病进展程度重者较少应用ACEI/ARB药物，因此探讨ACEI/ARB药物在IgAN伴MHT及TMA患者中的疗效尚需进行随机对照试验。

综上所述，青年IgAN患者合并MHT及TMA患病率虽不高，但起病年龄轻、进展快、预后不佳，肾脏存活率低，严重影响青年患者的远期生活质量。尽早行肾活检明确诊断，早期控制血压、降低尿蛋白水平、纠正贫血，可使患者获益，延缓肾脏病进展。