持续质量改进对降低住院患者院内压力性损伤的效果分析

邱良枝 李玲 梁明娟 李宝琪 吴惠文 梁艳芳 钟丽容 吴仙蓉

压力性损伤（pressure injury, PI）是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感[1]。院内压力性损伤（hospital-acquired pressure injury, HAPI）指患者在住院期间发生的压力性损伤，即患者入院24 h后新发生的压力性损伤[2]。2011年我国首个多中心调研结果显示，12所综合医院的压力性损伤现患率为1.58%[3]，国内三级甲等医院的院内压力性损伤发生率波动在0.45%~1.13%[3-5]。院内压力性损伤不仅增加患者的痛苦和死亡风险，降低患者的生活质量，而且增加了医疗费用和照顾成本，因此寻找科学、有效的护理措施以改善护理质量十分关键。PDCA循环是一种程序化、标准化、科学化的持续质量改进护理的基本方法，其过程是计划、执行、检查、处理四个阶段的循环反复过程[6-7]，被广泛应用于护理管理的各个领域中，可以提高护理质量，改善护理结局[6,8]。本研究通过在成人住院患者中运用PDCA循环实施压力性损伤的持续质量改进工作，取得了满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017—2018年医院的住院患者，纳入条件：年龄≥18岁；住院患者。将2017年1—12月的住院患者共计83 794例设为对照组（PDCA干预前），平均年龄为45.84岁（1~105岁），男:女=4.43:5.57。将2018年1—12月的住院患者共计108 312例设为观察组（PDCA干预后），平均年龄45.07岁（1~102岁）；男:女=4.38:5.62。两组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

采用PDCA循环的计划（plan, P）、实施(do, D)、检查（check, C）和执行（action, A）4个步骤进行院内压力性损伤的持续质量改进。

1.2.1 团队组建 自2018年初起团队在护理部的督导下，在压力性损伤专科护理小组组长的组织下开展PDCA项目，团队成员包括压力性损伤专科护理小组核心成员、骨干科室护长及护理部干事等。

1.2.2 现状把握 根据2017年的院内压力性损伤发生率制作改善前柏拉图，确定了11个病区为重点改善科室，改善重点为75.23%。

1.2.3 目标拟定 目标值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）=0.499%－（0.499%×75.23%×50%）=0.311%，即2018年院内压力性损伤发生率应不高于0.311%。

1.2.4 要因选定 重点分析院内压力性损伤上报资料，对存在的问题进行归纳总结，结合指南、文献内容以及团队成员头脑风暴，根据“人机物法环”五大要素制定院内压力性损伤的发生原因，最终通过运用80/20法则确定要因。见图1。

图1

1.2.5 真因验证 根据要因选定表在重点改善科室进行现场真因验证，制定统一、可操作性强的验证标准。最终确定3大真因：护士不重视、护士未掌握翻身技巧、翻身器具不合适。

1.2.6 对策拟定

1.2.6.1 加强绩效管理 制定病区考核指标，考核指标纳入绩效：根据2017年重点改善科室的院内压力性损伤发生率设定目标值，并将查看重点改善科室的压力性损伤发生情况纳入护士长夜查房内容，共巡查11个科室，3天一个轮回；根据统一制定的“压力性损伤专科护理质量评价标准” 每季度定期进行全院压力性损伤质量检查并分析，内容包括病区压力性损伤管理情况、压力性损伤文书书写情况、压力性损伤护理措施落实情况三方面共29个条目，2017年、2018年分别调研4107项、6813项条目。

1.2.6.2 开展全院培训 举办压力性损伤工作坊，对重点改善科室的护士长和骨干护士进行培训，培训内容包括：减压器具的介绍和使用、医疗器械相关性压力性损伤的预防、翻身技巧和方法、敷料的选择和使用等；压力性损伤专科护理小组拍摄翻身视频并全院推广，要求各科室组织学习并进行翻身操作考核；继续加强落实全院压力性损伤联络员的培训工作，内容包括压力性损伤的基本知识、压力性损伤制度及指引、压力性损伤的预防及处理等，重点内容要求全院科、区护士长参加。

1.2.6.3 器具的引入和推广 规定所有压力性损伤高危且需要翻身的患者均使用翻身单，组织重点改善科室护士长及压力性损伤联络员集中现场使用体验各类型减压器具后，收集各科室减压器具使用需求并统一申购。

1.2.6.4 建立微信群 建立“压力性损伤小组联络员微信群”，有利于通知及文件的下发、压力性损伤上报问题的沟通以及临床疑问解答等；建立“压力性损伤PDCA项目管理群”，有利于重点改善科室院内新发压力性损伤时第一时间信息共享、压力性损伤指导意见传达等。

1.3 效果评价指标

1.3.1 院内压力性损伤发生率 院内压力性损伤发生率（%）=住院患者压力性损伤新发病例数/住院患者总数×100%[2]。

1.3.2 院内压力性损伤分期严重程度 压力性损伤分期包括：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤期[1]， 严重压力性损伤占比（%）=3期、4期、不可分期、深部组织损伤期的压力性损伤例数/院内压力性损伤例数×100%，使用严重压力性损伤占比评价院内压力性损伤的分期严重程度。

1.3.3 院内压力性损伤质量管理情况 使用医院制定的“压力性损伤专科护理质量评价标准”分析PDCA应用前后院内压力性损伤质量管理情况，达标率（%）=达标数/总条目数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验 。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 院内压力性损伤发生率比较

实施PDCA项目后2018年院内压力性损伤发生率较2017年降低， 差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 院内压力性损伤分期严重程度

实施PDCA项目后2018年严重分期院内压力性损伤占比（7.65%）较2017年（14.83%）降低，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 院内压力性损伤质量管理情况

实施PDCA项目后2018年的住院患者压力性损伤质量管理达标率（97.27%）较2017年（95.08%）提高，差异具有统计学意义（P<0.05）， 见表3。

表1 实施PDCA前后的院内压力性损伤发生率比较

表2 实施PDCA前后的院内压力性损伤分期严重程度情况

表3 实施PDCA前后的压力性损伤质量管理情况

3 讨论

3.1 PDCA能有效降低住院患者院内压力性损伤发生率

研究报道PDCA在医院压力性损伤的质量管理中具有较理想的临床效果，能够有效降低院内压力性损伤发生率[9-12]。医院2018年院内压力性损伤发生率为0.33%，虽同比2017年的0.50%降低，但未能达到目标值（0.311%）。分析原因可能与对策干预时间相对较短，尤其是其中一项重要对策——减压器具未能于当年申购使用有关。本研究进一步证实通过将PDCA项目运用在压力性损伤管理中后，严重压力性损伤事件发生比例明显降低，1期压力性损伤发生占比上升，说明护理人员压力性损伤防护意识得到了有效提高，压力性损伤高危患者的各项预防护理措施得以真正落实。

PDCA4个阶段是周而复始、环环紧扣、不断上升的一个过程。首先，本研究通过分析压力性损伤的既往资料，对压力性损伤的预防及护理措施落实情况进行现场检查，对问题发生的原因及相关因素进行综合分析；其次，根据存在的问题制定科学的改进措施，例如在器具引进措施中，本研究分析了重点改善科室既往院内压力性损伤好发部位，如ICU患者压力性损伤好发于骶尾部、臀部及枕部，压力性损伤专科小组则建议多引进R型翻身枕，骨科患者压力性损伤好发于外踝、足跟等，则建议多引进下肢抬高垫、踝关节垫。在改善措施落实过程中加强监控管理，确保护理措施的正确、有效落实；最后在实施过程中积极发现新的问题，并进入下一个持续质量改进。

3.2 建立以结果为导向的绩效改革体系

程序化和标准化的PDCA循环在检查阶段多采用“自上而下”的方式，容易重视检查结果而忽视学习过程，导致陷入固定模式后而忽视具体应用时的针对性[6]。本研究中，通过建立以结果为导向的绩效改革体系，有利于最大程度调动改善对象的主动性、执行力，激励改善对象“自下而上”进行自我检查、总结及改进。本研究通过在PDCA循环中应用绩效管理后，病区压力性损伤管理明显改善，这提示通过建立以结果为导向的“自下而上”的绩效改革体系，能够与“自上而下”的PDCA循环互补互助，提高压力性损伤护理管理效能，最终改善患者结局。

在实践过程中，应注意对目标值即院内压力性损伤发生率的真实性进行有效、持续监控。医院通过将重点改善科室的压力性损伤情况纳入护士长夜查房内容中，主要查看科室内压力性损伤高危患者、压力性损伤患者皮肤情况，监控压力性损伤有无漏报、瞒报现象，以最大程度保证数据的真实、准确性。在取得了较好的效果后，PDCA循环结束后医院护理部仍规定护士长定期对科室压力性损伤及压力性损伤高危患者护理措施落实情况进行夜查巡视，主要查看压力性损伤及压力性损伤高危患者的床单位及皮肤整洁程度、皮肤查看情况、翻身落实情况及效果、减压床垫及器具落实情况及效果等。其次应注意设定的目标应合理、科学、可达，主要将既往指标监测获得的结果作为基线参考值，避免改善对象触底反弹，取得反效果。

3.3 压力性损伤护理敏感质量指标持续有效监测有助于持续质量改进

通过定期、科学监测压力性损伤护理敏感质量指标，能够了解医院的压力性损伤发生和分布情况，建立压力性损伤流行病学资料的基线值，有利于进行护理质量持续改进工作，最终促进患者安全。美国健康保健和质量研究署建议将压力性损伤现患率和发生率作为监测压力性损伤预防和治疗干预效果的标准[13]。

目前，医院压力性损伤指标监测方法包括横断面调研监控、纵向统计分析监控和信息化管理实时监控[14]。横断面调研监控每年开展一次，除使用经过信效度检验的量表调研压力性损伤现患率及相关护理措施落实情况外，医院结合质量管理中的薄弱、重点及关键环节进行调研及质控；每季度、每年开展纵向统计分析监控，并与既往资料进行同比、环比纵向分析及数据信息挖掘，除监控压力性损伤的基本信息如发生率、好发部位、分期、高发科室外，医院进一步细化分析医疗器械相关性压力性损伤、手术室压力性损伤的相关情况，院内压力性损伤发生率呈下降趋势表示有效，上升趋势表示无效，需要查找原因并进行持续质量改进。随着医院信息化建设的发展，医院护理部通过在护理信息系统构建压力性损伤填报的结构化模块，实现对压力性损伤的发生、进展及转归的实时监控，后台能自动分析某一时点或某一时段的数据，既能保证数据的准确，又能减少人力和时间的耗费[15-16]。PDCA项目实施后，在压力性损伤信息化管理方面实现以下标准化成果：通过在一览表中设置白板，PI及PI高危患者信息在交班表中以列表式呈现，护士能及时了解所管PI及PI高危患者；修订院内发生2期以上压力性损伤根本原因分析表，将表格嵌入护理信息系统，设定任务提醒及追踪功能。

医院在压力性损伤指标监测的实施过程中，完善了指标监测的质控流程和方法，进一步规范了压力性损伤管理制度和指引。通过熟练应用PDCA循环进行持续质量改进，实现科室-造口伤口专科-护理部三级质控，由点及面，层层监控。基于标准而建立的压力性损伤护理敏感质量监测指标，能够提高压力性损伤管理的综合水平，有利于持续、稳定地进行护理质量持续改进[17]。

PDCA循环是近年来广泛应用于医院管理的一种质量改进模式，在注重终末质量管理的同时加强对管理过程的质量监控和环节控制，具有持续、渐进改进并提高的优点[18]。通过运用 PDCA 循环对医院压力性损伤进行持续质量改进，结合压力性损伤护理敏感质量指标监测，可提高护理人员对压力性损伤预防及管理的认识和重视，最终降低院内压力性损伤发生率，提高医院压力性损伤管理水平。