80Hz吞咽肌群刺激联合抗阻力运动—冰刺激对卒中后吞咽障碍患者功能恢复效果的影响

陈树娣 谢秀萍 李柱兰 黄思怡 李娟 卓陈锐

吞咽障碍是卒中后常见并发症，流行病学显示，卒中患者吞咽障碍的发病率高达 65%，临床表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，给患者日常生活带来极大不便，易导致患者抑郁、自卑的情绪，严重影响患者的治愈效果[1-2]。随着病情进展，脑卒中后吞咽障碍易造成机体营养不良、电解质紊乱，引发误吸、呛咳等饮食意外事件，其中误吸发生率约为40%，可引发误吸性肺炎或肺部感染，严重影响患者生命质量[3~4]。本研究在卒中后吞咽障碍患者中应用80Hz吞咽肌群刺激联合抗阻力运动—冰刺激，对患者功能恢复效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年3月—2019年12月医院收治的卒中后吞咽障碍患者352例，纳入条件：符合脑卒中临床诊断标准，且经影像学检查等确诊；卒中后伴有吞咽障碍；能实现正常认知、沟通。排除条件：卒中前伴有吞咽障碍；非神经源性吞咽障碍；卒中复发或其他原因导致病情不稳定。本研究已经医院伦理委员会审核并批准。按两组基础资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组176例。对照组中男134例，女42例；平均年龄56.43±5.39岁；文化水平：高中及以下112例，大专及以上64例；吞咽障碍分级：轻度89例，中重度87例。观察组中男139例，女37例；平均年龄57.04±5.41岁；文化水平：高中及以下114例，大专及以上62例；吞咽障碍分级：轻度92例，中重度84例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采取常规护理，包括常规心理疏导、吞咽训练、摄食训练等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上增加80Hz吞咽肌群刺激联合抗阻力运动—冰刺激，具体如下：

1.2.2.1 80Hz吞咽肌群刺激 采用vocaSTIM-Maste治疗仪对患者实施神经肌肉电刺激，确定刺激部位有咽缩肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、甲状软骨、环状软骨等，借助医用酒精擦拭上述部位处皮肤，以清洁去脂，待稍干燥后粘贴电极片，启动仪器实施神经肌肉电刺激治疗；仪器治疗输出脉冲频率80 Hz，输出波形为双向方波，正负半波均为300 ms，间歇100 ms，刺激强度为4.5～6 mA，每天1次，每次20 min，每周5 d，连续干预2周[5-6]；刺激过程中，密切关注患者自感反馈，据此调节刺激强度，以产生可忍受的酸、痛感为宜，如出现异样刺痛感，则立即停止治疗。

1.2.2.2 下颌收拢抗阻力运动 针对卒中后吞咽障碍患者实施下颌收拢抗阻力运动（CTAR） ，指导患者取坐位，将橡胶充气皮球置于下颌处，通过“下颌收拢挤压皮球—下颌放松恢复原状”，“收拢—放松”为1组，每次30组，每天3次；而后，指导患者张口，取合适硬度的咬胶棒放在大臼齿上，引导患者练习咬合、咀嚼动作，并通过唇闭合口含纽扣，配合开展颌骨唇缩拉训练，每次20 min，每周5 d，连续干预2周。

1.2.2.3 冰刺激 研究取青梅酸、柠檬酸各10 g、清水20 g倒入杯中，并取干净医用棉签3～5支放入杯中浸润，而后放入冰箱冷冻（冰冻温度-20℃），待棉签冰冻成形，水溶液呈碎冰状，即可实施青梅柠檬冰刺激；指导患者张口，取冰酸棉签，先后对舌根、软腭、腭弓、咽后壁4处实施刺激，每处1支冰酸棉签，刺激时长3～5s，完成刺激后，指导患者开展吞咽训练，包括空吞咽、鼓腮、舌伸缩，每天1次，连续干预2周。

1.3 评价指标

（1）吞咽功能恢复：干预2周后，通过洼田饮水试验测定吞咽障碍程度，指导患者取端坐位，饮下30 ml温水，如一次性咽下，且无呛咳，为1级；分2次或多次咽下，且无呛咳，为2级；能一次性咽下饮水，但有呛咳，为3级；分2次或多次咽下，且有呛咳，为4级；呛咳频繁难以咽下，为5级。如干预后患者吞咽障碍症状完全消失，为基本痊愈；与干预前相比，洼田饮水试验评级提高2～3级，且症状改善明显，为显效；与干预前相比，洼田饮水试验评级提高1级，吞咽障碍有改善，为有效，如评级无变化，且症状无改善，为无效。统计有效、显效、基本痊愈患者例数，计算吞咽功能恢复有效率[7-8]。

（2）误吸呛咳发生率：干预2周后，统计发生误吸、呛咳的患者例数，计算误吸、呛咳发生率，即误吸呛咳发生率=出现误吸呛咳患者例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件，计数资料计算百分率，组间率的比较采取χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能恢复情况比较

观察组患者吞咽功能恢复有效率为94.89%高于对照组的87.50%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者吞咽功能恢复情况比较

2.2 两组患者误吸呛咳发生率比较

观察组误吸、呛咳发生率为6.25%低于于对照组的13.64%差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者误吸呛咳发生率比较

3 讨论

吞咽属于肌肉、神经的综合活动，主要是由吞咽相关大脑皮层、延髓吞咽中枢、神经传导系统调控的运动，由周围神经系统接收信息传导，产生神经兴奋，传递到吞咽相关的大脑皮层、延髓吞咽中枢，完成吞咽动作[9-10]。吞咽过程中，孤束核内部分神经递质的释放，可直接影响吞咽肌神经，其中孤束核内 5-羟色胺(5-HT) 、神经递质 P 物质( substance P，SP) 的释放，可促进吞咽动作的发生，同时，SP 可通过直接影响口部运动神经、舌下神经，刺激吞咽动作[11]。在临床，吞咽障碍主要表现为进食过程受阻、进食或饮水发生呛咳，或多次小口吞咽、咽下食物时有梗阻感，以及腺体分泌障碍等。另外，也会影响患者饮食摄入及营养吸收，容易误吸，引起吸入性肺炎，影响患者的身心健康[12]，而吞咽训练、摄食训练及常规心理疏导在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用，改善患者吞咽障碍效果不明显，且患者康复效能偏低。

本研究在卒中后吞咽障碍患者中应用80 Hz吞咽肌群刺激联合抗阻力运动—冰刺激，结果显示，观察组患者功能恢复有效率为94.89%高于对照组的87.50%，差异具有统计学意义（P<0.05），观察组误吸、呛咳发生率为6.25%低于对照组的13.64%，差异具有统计学意义（P<0.05）。本研究对脑卒中后吞咽障碍患者实施 80 Hz吞咽肌群刺激，通过对咽缩肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、甲状软骨、环状软骨等肌群实施刺激，能促进食管上括约肌扩张，有助于食物顺利通过；同时，低频电刺激能促进局部血液循环，实现对吞咽肌废用性萎缩的有效抑制，改善吞咽肌协调性，有助于吞咽功能恢复[13]。研究针对卒中后吞咽障碍患者实施下颌收拢抗阻力运动，通过下颌部挤压皮球、颌骨唇部缩拢能强化吞咽肌群锻炼，增强肌力，包括舌部肌肉、甲状软骨肌等，经上颌部拉伸能促进食管上括约肌运动，有助于吞咽功能恢复[14-15]。研究针对患者实施青梅柠檬冰刺激，能增强喉返、舌咽反射作用，避免失用性萎缩，而通过对咽部血管的刺激，可改善局部供血，进而促进吞咽功能恢复；同时，青梅酸、柠檬酸能促进唾液分泌，促进吞咽反射形成，且低温刺激能增强C感觉神经纤维的兴奋度，改善γ运动神经元敏感性，有助于吞咽感觉恢复，预防吞咽不良事件的发生。

综上所述，80 Hz吞咽肌群刺激联合抗阻力运动—冰刺激在卒中后吞咽障碍患者中的应用，能促进功能恢复，降低误吸呛咳发生率。