妇科腹腔镜手术患者麻醉期凝血功能异常危险因素

章睿芳 鲍玉洁 颜丽萍

凝血功能障碍通常由机体在麻醉和手术期间低体温引起酶动力活性降低，纤溶系统被激活，凝聚功能受损，刺激交感神经，加大血管收缩力度，进而引起心率加快、凝血功能障碍[1]。临床上凝血功能障碍增加妇科腹腔镜手术患者术中及术后出血与渗血量，甚至并发心肌缺血、心律失常等并发症，影响康复效果[2]。腹腔镜手术广泛应用于妇科手术，其术后并发症发生率已降至2%，但是相关血栓性疾病尤其是下肢静脉血栓、脑梗死等仍时有报道[3]。机体的凝血过程则是诸多因子协调参与的复杂过程，有研究[4]指出，持续CO2气腹可能带走腹腔热量，增加术中低体温风险，导致凝血功能异常，但多局限于对胸腔、腹腔术低体温风险、保温措施等。为预防麻醉期凝血功能障碍，本研究结合我科实际情况，探讨其危险因素，为临床防护提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2017年12月—2019年12月医院收治的行妇科腹腔镜手术的115例患者作为研究对象。纳入条件：符合妇科腹腔镜手术指征；术前核心体温范围36.5～37.5 ℃； 均顺利完成手术，且预计生存时期≥6个月；相关资料完整。排除条件：合并心肝肾脏器质性疾病、严重心脑血管疾病、凝血功能异常、甲状腺功能异常及血小板计数异常；围术期存在不配合麻醉等不良事件；手术不耐受或围术期伴严重并发症；近期服用过阿司匹林或者抗凝药物；存在严重认知功能障碍者。按照麻醉期是否发生凝血功能异常分为凝血功能异常组45例与无凝血功能异常组70例。

1.2 资料收集及方法

1.2.1 凝血功能检测 选择医院凝血分析仪测定全部入组凝血功能指标，包括凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT)等，并将出现以下任一现象数值判定为凝血功能障碍：PT不在12～14 s正常范围；APTT不在32～42 s正常范围；TT不在16～18 s正常范围[5]。

1.2.2 检测方法及主要仪器、试剂 相关检测试剂：由凝血酶原试剂盒、凝血酶测定试剂盒、纤维蛋白原检测试剂盒、活化部分凝血活酶时间测定试剂盒组成。测定方式：真空采血管抽取静脉血、混匀、离心后，2 h内采用全自动血凝仪凝固法检测PT、APTT、TT等指标，获取报道[6]。

1.2.3 体温监测 使用iThermonitor无线体温传感器(CW101A)测定患者术中核心温度，检验其误差数值为0.12±0.25 ℃，该传感器每隔4 s监测记录1次体温数值，可确保数据完整性。

研究人员体温测定前告知患者体温传感器基本原理与测定目的，获得患者认可，将传感器贴于腋下深部并专用敷贴固定，至少持续8 min，期间合理实施综合保温措施。

1.2.4 一般资料情况 查阅病例资料，收集患者围术期性别、年龄、BMI指数、心理稳定、手术类型、手术时间、麻醉方法、麻醉时间、术中补液量、CO2总用量等基本资料。联合医护人员制定凝血功能护理干预对策。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据的统计分析。计数资料单因素分析采用χ2检验；多因素分析采用Logistic模型。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妇科腹腔镜手术患者麻醉期凝血功能异常的单因素分析

结果显示，年龄、心理状态、手术时间、麻醉方法、麻醉时间、术中补液量、CO2总用量是影响妇科腹腔镜手术患者麻醉期凝血功能异常的相关因素（P<0.05）,见表1。

表1 妇科腹腔镜手术患者麻醉期凝血功能异常的单因素分析

2.2 妇科腹腔镜手术患者麻醉期凝血功能异常的多因素Logistic回归分析

以患者麻醉期凝血功能异常为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、心理是否稳定、麻醉时间、术中补液量、CO2总用量是影响妇科腹腔镜手术患者麻醉期凝血功能异常的因素（P<0.05）,见表2。

表2 妇科腹腔镜手术患者麻醉期凝血功能异常的多因素Logistic回归分析

3 讨论

机体的循环系统存在相互拮抗的凝血以及抗凝系统，正常情况上述系统存在相互制约动态平衡，一旦被破坏，尤其是血管内皮的损伤、血流状态的改变、血液成分的变化均会导致凝血功能障碍，同时凝血功能障碍还与术中低体温发生率存在正相关，继而降低妇科腹腔镜术中患者机体代谢率，减少耗氧量，增进组织器官缺血、缺氧耐受性，伤口感染率、心血管有关并发症、凝血功能障碍等风险显著升高[7-8]。本研究纳入115例妇科腹腔镜手术患者麻醉期凝血功能障碍发生概率约为39.13%，这与赵娜[9]研究结论接近。此外，对比未凝血功能障碍患者，麻醉期凝血功能障碍组术后切口感染、室性心律失常等发生率均更高，这与研究报道[10]提及相同。多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、心理稳定情况、麻醉时间、术中补液量、CO2气腹总用量是影响麻醉期间凝血功能障碍的独立危险因素。

3.1 麻醉期凝血功能障碍发生危险因素

（1）个体因素：年龄和心理稳定情况。老年人基础代谢率低，体温调节功能弱，对于术前禁食、禁饮、灌肠等准备导致的冷刺激敏感性更强，血管也更易随环境降温而下降，因而高龄为凝血功能障碍潜在危险因素。此外文献证实较大情绪波动可能引发甲肾上腺素浓度、耗氧量、心率均上升，进而导致血压升高，成为凝血功能障碍或低体温与寒颤诱因[11]，这支持本次研究得出的心理稳定是避免麻醉期凝血功能障碍的独立保护因素结论。

（2）麻醉时间：调查指出腹腔镜术开始后30 min即可发生低体温，进而诱发凝血功能障碍，而麻醉时间越长，术中低体温发生及凝血功能障碍风险越大[12]。这与麻醉药物抑制体温调节，降低机体代谢率，同时扩张外周血管，致使热量加大挥发，显著破坏产热和散热平衡，导致核心体温降低有关。这符合研究提及的全麻1 h内，机体冷反应阈值，代谢及循环功能降低，热量由机体迅速转移至四周，降低核心温度等结论[13]。

（3）CO2气腹总用量：临床已证实对比开腹手术，腹腔镜手术术中CO2输入为潜在影响凝血功能障碍因素。本次研究表明CO2总用量≥200 L发生凝血功能障碍概率明显高于用量不足200 L者，这是因为常规建立气腹“干—冷”CO2气体温度为20～21 ℃，湿度0.002%，随着CO2气腹总用量增加，手术时间延长；高CO2浓度损伤机体体温调节功能，共同加速诱发麻醉期低体温及凝血功能障碍发生，这与临床实验结果相一致。

（4）术中补液量：有研究表明[14]，术中大量输液输血会增加机体散热，且证实输入1.5 L低温溶液会使核心体温降低1 ℃，形成体液“冷稀释”。本次研究中术中补液量≥1500 ml即可显著加大凝血功能障碍风险，这可能是由于大量未加温腹腔冲洗液，以及短期输入大量血制品，导致的“冷稀释”，或体温骤降[15]；其次，腹腔镜手术患者术野消毒范围广泛，术中大面积皮肤裸露成为引发血管收缩，刺激皮肤寒颤，诱发凝血功能障碍又一重要原因。

3.2 麻醉期凝血功能障碍预防护理对策

综合性保温干预措施是妇科腹腔镜手术患者的多样化、全方位护理，可逐一规避与干预凝血功能障碍危险因素，维持体温、血液循环及凝血功能稳定效果良好，本次依据我科临床实际情况，制定麻醉期凝血功能障碍防护策略。

（1）重视体温监测：做好患者术前低体温发生风险评估，尤其是病情危重或高龄患者，及时掌握患者术中体温转变状况，并采取对应物理保温、气腹气体及输液液体加温等操作。

（2）心理干预：手术作为应激源影响患者焦虑紧张情绪，血液重新分布，回心血量及微循环受阻，因而医护人员应做好术前访视，讲述手术麻醉有关知识，做好心理疏导与负面情绪消除，以减少心理因素导致的冷刺激阈值降低。

（3）控制麻醉时间：加强术者、麻醉医师与手术室护士操作水平、配合度，并术中安排专业人员记录麻醉起至3 h危险临界值，及时告知手术医师，此外腹腔镜手术患者术前基于完善机体检查情况，选取适宜针对性麻醉形式，以避免麻醉对患者凝血功能障碍造成影响。

（4）气腹加温：采用电子气腹机在气腹建立前对气腹所需CO2进行加温至37~43 ℃处理，建立安全可靠CO2气腹压力及流速同时，设立专业人员专项记录CO2用量，并设计限额，依据病情程度差异，设置<200 L限额，尽量较少CO2总用量，预防体表热量丧失与凝血功能障碍。

（5）全方位体液保温：护理人员加强术中补液过程补液瓶数与用量记录，设置1500 ml危值，及时监测输液或灌注过程患者体温变化并动态调整。

综上所述，年龄和心理稳定等个体因素、麻醉时间、CO2气腹总用量以及术中补液量等均为麻醉期凝血功能障碍相关因素，医护人员应重视体温监测，予以麻醉时间控制，心理干预，气腹加温以及全方位体液保温等对策，降低凝血功能障碍发生风险，提升疗效。