三维可视化技术在Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌计划性肝切除中的应用

温志坚，陈 战， 闫兴洲，杨平华，林 茜，刘理军，张宝华

肝门部胆管癌占胆道系统恶性肿瘤的50%～70%，早期多无临床症状，常因黄疸而被发现[1,2]。根治性切除仍是目前治愈肝门部胆管癌和获得长期生存的最有效方法[3,4]。部分患者因肿瘤进展，累及门静脉、肝动脉、二级胆管根部，需扩大半肝甚至行肝三叶切除，才能确保切缘阴性[5,6]。为保证手术的有效性和安全性，所以对这一部分患者需要有计划地增加未来残余肝的体积和功能，避免和降低肝切除术后的肝衰竭[7,8]。对肝门部胆管癌的可切除性评估传统方法主要为CT、MRI、磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等二维影像学检查[9,10]，无法立体形象地展示肿瘤浸润深度、脉管受累情况、淋巴结转移情况及肝脏管道变异情况，也不能精确计算肝切除后残肝的体积，会引起术后发生肝衰竭的风险。近年来，随着三维可视化技术得到较快的发展，通过三维可视化系统能清晰立体形象地显示肿瘤的部位、大小、毗邻、脉管变异情况，测量肝脏各部分的体积，计算残肝比，更好地对肿瘤的根治切除进行准确的可切除性评估，制定精密手术规划，特别适用于计划性肝切除，有效提高手术成功率，降低手术风险[11]。本研究回顾性分析应用三维可视化技术进行术前评估和指导Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者手术治疗，旨在探讨其在肝门部胆管癌计划性肝切除术前评估中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-01至2017-12上海东方肝胆外科医院胆道外科收治的Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者36 例为研究对象，其中男16例，女20例，年龄46～68岁，平均(56.9±12.3)岁，中位年龄58岁。术前平均总胆红素(268±162)μmol/L，平均直接胆红素(185±128)μmol/L。平均住院天数(15.5±12.9) d。肿瘤侵犯右肝动脉1例，侵犯门静脉壁2例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)病理学诊断为原发性肝门部胆管癌;(2)Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型;(3)愿意接受三维可视化重建评估; (4)计划性肝切除行肝门部胆管癌根治术，术前行胆道引流及门静脉栓塞；(5)肝功能Child-pugh分级A级～B级；(6)患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并活动性肝炎，肝硬化等基础疾病无法耐受大手术者；(2)残肝比>40%；(3)不愿意接受手术治疗者。本研究经上海东方肝胆外科医院伦理委员会批准通过。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 (1)术前评估：术前完善血常规、生化、心肺功能、凝血指标、肿瘤标志物Ca199、CEA、Ca125、CT、MRI、MRCP、吲哚箐绿试验，旭东数字医学影像三维可视化重建，计算残肝比。(2)规划手术方案：三维可视化重建后的图像立体、形象，清晰显示肿瘤的部位、大小、累及胆管范围，与肝动脉、门静脉、肝静脉、淋巴管的关系，测量肝脏的各部分的体积(如左半肝、右半肝、左三叶、右三叶、尾状叶、肿瘤)，按根治性切除理念，模拟切除范围，计算残肝比，如因患者黄疸且残肝比<40%，无法耐受一期手术，行计划性肝切除。先行健侧经皮肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)或经内镜鼻胆管引流术(Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)减黄，同时行患侧经皮经肝门静脉栓塞术(Percutaneous portal vein embolization，PVE)，2～3周后复查CT，且总胆红素<85 μmol/L，再次用旭东三维重建评估，测量各部分肝脏体积，计算残肝比>40%，且患者一般情况良好，肝功能Child-pugh A～B级，按原计划行肝门部胆管癌根治术。

1.3.2 手术方法 采取右侧肋缘下斜切口或倒“L”切口进腹，探查腹腔有无种植转移、第一肝门受累情况及淋巴结转移情况。(1)清扫淋巴结：区域淋巴结骨骼化廓清，清扫范围包括N1站和N2站淋巴结，清扫肝十二指肠韧带组织和淋巴结、神经丛、肝门区(12组)，肝总动脉周围淋巴结(8组)，胰头后方淋巴结(13组)，如三维重建提示腹腔干周围淋巴结(9组)，腹主动脉旁淋巴结(16组)，肠系膜上动脉根部(14组)，胰头前淋巴结(17组)肿大，则扩大清扫范围，扩大淋巴结清扫未必能改善预后，但能提供临床准确的分期，对术后的进一步治疗方式选择有指导意义。(2)规则性肝切除：肝组织切除的范围根据不同Bismuth-Corlette分期来施行，Bismuth-Corlette Ⅲa型需切除右半肝或扩大右半肝联合尾状叶切除，Ⅲb型需切除左半肝或扩大左半肝联合尾状叶切除，Ⅳ型需切除左三叶或右三叶联合围肝门区切除、尾状叶切除，如肝门部肿瘤侵犯胆总管下段及胰头者，需联合肝胰十二指肠切除。(3)累及血管的处理：累及一侧的门静脉则需切除患侧门静脉并重建，切除门静脉长度<4 cm，可直接端端吻合，切除门静脉长度>4 cm，需自体血管移植或人工血管替代重建，吻合时避免血管的成角畸形导致狭窄。肿瘤侵犯患侧肝动脉，切除后不需要重建；肿瘤侵犯双侧肝动脉，切除后健侧需吻合重建；(4)胆道重建：肝门部胆管癌根治后胆道重建的主要方式是胆管-空肠黏膜对黏膜的Roux-en-Y吻合，半肝或扩大半肝切除术后的肝管断端数目和手术方式有关，吻合前需将相邻肝管整形成较大吻合口，减少肝管空肠吻合口数目，降低胆汁漏风险。

1.4 观察指标 全方位观察患者肝门部肿瘤的立体三维解剖结构、与周围肝脏、门静脉、肝动脉、肝静脉的关系，并了解有无胆管、血管的变异情况。测算全肝体积、拟切除肝脏体积、肿瘤体积、残余肝脏体积。统计手术方式、手术时间、术中输血量、淋巴结清扫范围及并发症发生情况，并进行分析。

2 结 果

2.1 术前三维重建及手术规划结果 36例术前均完成三维重建，结果清晰显示肝门部肿瘤的部位、大小，与肝内外胆管、肝动脉、肝静脉、门静脉的清晰解剖关系，区域淋巴结转移情况，同时可观察腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉，脾静脉、肠系膜上静脉等分支走向，图像客观形象，立体逼真，并可对三维重建图像任意透明化、旋转、放大、缩小，任意角度观察肿瘤与周围脏器的毗邻关系，避免不同医师因知识和经验的差异而产生不同程度的误差，影响肿瘤可切除性判断和精准手术规划。根据三维重建结果显示，Bismuth-Corlette Ⅲa型16例，Ⅲb型8例，Ⅳ12例，三维重建诊断分型诊断准确率100%。测量平均全肝体积(1386±146)ml，肿瘤平均体积(76±22)ml，预切除平均肝体积(896±168)ml，残肝平均体积(490±172)ml，残肝比(34.5±3.6)%。行胆道引流及门静脉栓塞后测量平均全肝体积(1462±162)ml，肿瘤平均体积(78±23)ml，预切除平均肝体积(876±164)ml，残肝平均体积(586±176)ml，平均残肝比(41.2±2.6)%。区域淋巴结未发现肿大8例，N1站淋巴结肿大20例，N2淋巴结肿大8例。36例实际切除肝脏体积为(887±92)ml，与预切除肝脏体积比较，差异无统计学意义(t=1.148，P>0.05)。

2.2 手术情况 36例均顺利完成计划性肝门部胆管癌根治术，其中行右半肝+肝门部胆管+肝外胆管+胆囊+尾状叶切除+区域淋巴结清扫14例，扩大右半肝肝门部胆管+肝外胆管+胆囊+尾状叶切除+区域淋巴结清扫4例，左半肝+肝门部胆管+肝外胆管+胆囊+尾状叶切除+区域淋巴结清扫10例，扩大左半肝+肝门部胆管+肝外胆管+胆囊+尾状叶切除+区域淋巴结清扫2例，左三叶+围肝门区切除+肝外胆管+胆囊+尾状叶切除+区域淋巴结清扫2例，右三叶+围肝门区切除+肝外胆管+胆囊+尾状叶切除+区域淋巴结清扫2例，左三叶联合胰十二指肠切除2例。选择半肝阻断切除肝脏。手术时间(90～320)min，中位手术时间200 min，出血量(150～1800)ml，平均(396.4±120.23)ml，中位出血量300 ml。

2.3 术后情况 术后平均住院天数(12.9±11.7)d。术后发生并发症8例(22.2%)，其中术后胆汁漏2例，腹腔出血再手术止血 1 例，中量以上胸腔积液2例，腹腔感染1例，切口感染1例，肺部感染1例，均经非手术治疗后痊愈。36例均未出现术后肝衰竭，无死亡病例。所有患者术后1个月复查，CA199、肝功能正常，一般情况良好。

2.4 典型病例 患者因“全身皮肤巩膜黄染2周”入院，伴皮肤瘙痒、尿黄、白陶土样便，无畏寒发热、无腹痛腹胀，无恶心呕吐等症状。查体：神志清楚，全身皮肤黄染；腹软，脾肋下未触及。实验室检查：TBIL 246 μmol/L, DBIL 186 μmol/L，CA199>1000 U/ml，入院行CT、MRI、MRCP(图1A、B)，三维可视化重建诊断为肝门部胆管癌(Ⅳ型)(图1C、D)，且肿瘤侵犯门静脉右支，拟行右半肝切除、胆囊及肝外胆管切除、区域淋巴结清扫、左肝管Roux-en-Y空肠吻合术。术前应用三维可视化技术，精准评估肝脏各部分肝体积，全肝脏体积2228.8ml，左半肝体积820.7 ml，右半肝体积1401.2 ml，占位体积6.9 ml，残肝比=左半肝820.7/全肝体积2228.8=36.8%。通过三维可视化技术计算剩余肝体积<40%，无法行外科手术，行ENBD(鼻胆管放置于左肝管)，3 d后行右侧门静脉栓塞术，决定待左肝体积代偿性增大后再考虑行外科手术治疗。PVE后3周后行术后三维重建，见图2。肝脏体积1605.0 ml，左半肝体积866.7 ml，右半肝体积735.4 ml，占位体积7.0 ml，总胆红素34.8 umol/L，剩余残肝体积=左半肝866.7/全肝体积1605.0=54%，按计划顺利完成肝门部胆管癌根治术(图3)。

图1 肝门部胆管癌患者术前影像及三维重建

图2 肝门部胆管癌患者行右侧门静脉栓塞术后三维重建

图3 肝门部胆管癌根治术图片

3 讨 论

肝门部胆管癌为胆道常见的恶性肿瘤，因肿瘤位置特殊，常累及重要血管、胆管，手术难度大，风险高，一直是肝胆外科的疑难杂症[2,12]。肝门部胆管癌的可切除性评估主要依据以下几个方面：(1)有无远处转移；(2)肿瘤侵犯胆管的程度，累及胆管树及邻近受累组织(包括肝脏组织、血管)能否达到全维度R0切除；一般认为，段肝管是近端肝管切除的极限点，超过极限点即为不能获得R0切除。右肝扩大切除时，极限点为U点(门静脉矢状部)；左肝扩大切除时，极限点为P点(门静脉右前支、右后支的分叉部)；(3)是否侵犯肝动脉、门静脉及肝静脉，血管切除后是否能够重建，保证肝脏血管结构的完整性，确保有肝动脉、门静脉供血以及肝静脉回流；(4)预留肝脏的功能性体积不小于总肝体积的30%～40%。对于肝功能Child-Pugh A级，胆红素正常，吲哚氰绿试验(indocyaninegreen，ICG) R15<10%的无肝脏基础疾病患者，残肝比≥总肝体积的30%即可达到安全肝切除。对于有梗阻性黄疸患者，残肝比≥总肝体积的40%，如合并有肝硬化、残肝萎缩，残肝比应尽量增大，或者需要胆道引流，肝功能改善后择期手术治疗[1,12]。

以往对肿瘤的影像学资料评估主要通过彩超、CT、MRI和MRCP等传统二维影像学资料[13]，具有较大局限性：(1)不能全貌立体的显示肿瘤的位置、大小、累及胆管的长度深度及与周围重要管道的毗邻关系；(2)缺乏发现变异胆管、血管的能力；(3)难以准确测算肝脏各部分体积及残肝体积；(4)因不同医师的知识结构差异和经验累积的差异而产生主观的不同程度的偏差，往往影响手术根治与否的决策。本研究充分应用先进的计算机影像技术，将二维CT图像转化为三维立体成像，能够客观、立体、全面、清晰的显示肿瘤沿胆管树侵及的范围。对肝内是否转移，第一肝门门静脉、肝动脉的毗连关系，脉管变异情况，回流区域肿大淋巴结转移情况，血管是否需要切除重建，仿真肝切除的范围及残肝比测算[11]，有重要作用。特别是对扩大肝切除的极限范围的精准定位及精准规划意义重大，在肿瘤可切除性判断方面客观、精确，避免因临床经验，人为因素导致影响治疗决策[14]。有研究显示，胆道系统的三维重建对肝门部胆管癌的临床分型准确率达87%，对肿瘤侵犯门静脉的敏感度为75%，对肿瘤侵犯肝动脉的敏感度为100%[15]。本研究36例的三维可视化重建临床分型准确率高达100%，证明三维可视化重建可指导制定术前精密的手术方案，并且部分患者根据术前重建分析扩大了切除范围，确保了手术的根治性切除。

多项研究表明，扩大肝切除可提高肝门部胆管癌的手术根治机会[6,16-18]，对于一些有手术机会而残肝体积无法耐受一期切除的患者，我们建议采用“计划性肝切除”进行治疗[7]，即有计划地增加功能性残肝体积，确保肿瘤达到全维度R0手术，提高了计划性肝切除的精准性和安全性[3]。本研究计划性肝切除的具体实施步骤包括，第一步为选择性的胆道引流，一般选择预留侧肝脏的胆道引流，使胆红素降至85 μmol/L以下，胆道引流的方法主要有经皮经肝胆道引流PTBD，内镜逆行胆管支架和内镜逆行鼻胆管引流，胆道引流需要根据肿瘤梗阻部位，肝内胆管扩张情况，操作者医疗技术水平综合来评估决定。第二步为健侧肝脏的代偿性增生，目前可行且临床应用较多的有三种方法：(1)PVE是目前增加功能性残肝体积首选的方法[19,20]，优点是创伤小，简单易操作，缺点是一般PVE术后需要2～3周健侧肝脏体积才可增加30%～50%，等待时间长容易导致肿瘤进展、播散。采用的栓塞剂有钢圈，明胶海绵，碘化油，氰基丙烯酸酯等，钢圈的效果较可靠且永久。(2)联合肝脏分隔和门静脉结扎的二期肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)[21,22]，传统的手术方式为开腹进行，创伤大，目前国内有一些肝胆专科中心已经能够腹腔镜下施行该术式。优点是肝脏再生速度快，缺点是患者短时间内经历二次手术，创伤大，围手术期并发症发生率高，死亡率明显升高。(3)经皮微波消融肝实质分隔联合门静脉栓塞来施行计划性肝切除[23]。此种手术方式避免了ALPPS一期的开腹手术创伤及粘连，也改进了ALPPS术中导致挤压致肿瘤播散的风险，缺点就是微波消融的界限难以精准，破坏血供，导致健侧肝脏医源性损伤，且操作难度大，需要有经验的超声科医师和肝胆专科医师的精细配合，难以广泛推广。本研究主要采用健侧PTCD或ENBD胆道引流，胆红素有效下降，肝功能明显改善，健侧肝脏代偿性增生效果良好，顺利完成计划性肝门部胆管癌根治术，术后患者未造成严重并发症，证实此方法可行有效，是进展型肝门部胆管癌获得根治性切除的有效方法。

三维可视化重建能个体化评估癌灶浸润范围及其与肝门区脉管的立体解剖构筑及其变异特征，测量肿瘤及各部分肝脏体积，准确施行可切除性评估。对进展期肝门部胆管癌，经三维可视化重建评估后如有手术机会，均可一期行胆道引流，门静脉栓塞，二期进行肝门部胆管癌计划性肝切除，手术成功率高，安全性良好。总之，三维可视化技术能够对肝门部胆管癌术前进行精确评估、精准规划，优化治疗方案，提高R0手术率，具有一定的临床应用价值。