儿童腺样体肥大合并中耳炎鼻内镜下低温等离子治疗体会

赵龙珠，陈元星，王辉兵，王小路，沈学强，孙悍军

腺样体肥大是耳鼻咽喉科一种常见病，常见于儿童，但部分成人亦可发生，引起鼻堵、张口呼吸的症状，常合并慢性扁桃体炎或扁桃体肥大[1]。由于解剖结构的关系，儿童腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，易合并分泌性中耳炎，且长期腺样体肥大对儿童生长发育会造成不良后果[2,3]。腺样体切除是目前治疗最有效的方法，随着科技的发展，内镜下低温等离子切除术成为最佳选择，已被临床广泛应用[4,5]。我科2015-06至2019-06采用鼻内镜下低温等离子治疗儿童腺样体肥大合并中耳炎52例，效果较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 腺样体肥大合并分泌性中耳炎患儿52例。随机数字表法分为治疗组及对照组，每组26例，治疗组男15例，女11例，年龄3～12岁，平均5.7岁；对照组男14例，女12例，年龄4～12岁，平均5.5岁。入选标准:(1)夜间打鼾，张口呼吸; (2) 病程超过1年; (3) 符合腺样体肥大Ⅲ度及以上,伴有单或双侧分泌性中耳炎。排除免疫缺陷疾病,鼻咽部肿瘤、中耳胆脂瘤及先天性发育障碍等疾病。两组患儿的一般资料差异无统计学意义，具有可比性。所有患儿家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 术前行电子鼻咽喉镜检查，确定腺样体肥大，11例不能配合内镜检查，行鼻咽侧位X线片证实腺样体肥大。术前耳内镜检查及声导抗、纯音测听检查证实有鼓室积液，合并扁桃体肥大37例。两组均采用全身麻醉。(1)治疗组：开口器暴露口咽部，伴有扁桃体肥大者先行等离子扁桃体切除术。切除肥大的扁桃体之后，用两根橡胶细导尿管固定抬起软腭，充分暴露鼻咽部。采用西安高通SM-D380C(图1A)低温等离子系统，腺样体专用刀头切割能量为7档，止血能量为3档，在经鼻内镜下操作。首先确定两侧的咽鼓管圆枕，由下极开始，将肥大的腺样体隆起于咽鼓管圆枕平面以上的部分切除，充分暴露清楚咽鼓管圆枕，避免损伤咽鼓管圆枕；再切除靠近咽鼓管圆枕内侧的腺样体组织，等离子刀头切割面朝向腺样体，背面朝向咽鼓管圆枕，由腺样体外侧边缘向鼻咽顶后壁方向，逐步切除桔瓣分叶状腺样体，至腺样体与鼻咽顶后壁切割深度至无颗粒性腺样体组织，并可见有韧性的颊咽筋膜，后鼻孔上缘处残余腺样体组织清除干净，彻底止血，两侧均采用同一方法。要求术区创面光滑，后鼻孔显露清晰，咽鼓管圆枕突出，切平圆枕外沟和肥大的圆枕扁桃体。如伴有中耳积液，在硬性耳内镜下行鼓膜穿刺抽吸中耳积液。如扁桃体肥大，行双侧扁桃体切除术。(2)对照组:鼻内镜下腺样体切除术。抬高患儿头部,从口腔将腺样体切割刀头(图1B)及鼻内镜插入,观察其鼻咽部结构,通过直视下将腺样体下部切除,并向两边切除直至中央位置,最后将后鼻孔腺样体切除,保证咽鼓管和刀刃之间距离为2～3 mm,随后选择肾上腺素纱球进行压迫止血,也可以选择双极电凝止血。

图1 低温等离子系统 A.西安高通SM-D380C; B.腺样体切割刀头

1.3 观察指标 比较两组患者的术后3 d出血量、术后1 d的疼痛指数(采用视觉模拟评分法)及术后1个月腺样体残留及鼓室积液情况。

1.5 结果 52例患儿术后状态良好，张口呼吸现象消失，鼾声消失或明显减低，睡眠明显改善。2例术后发热，经对症治疗恢复正常。治疗组术中出血量为(3.88±1.21)ml,明显少于对照组的(25.38±3.68)ml,差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组术后疼痛指数为(4.79±1.53)分，明显低于对照组的(6.13±1.26)分，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术后发生5例腺样体残留，其中3例仍有鼓室积液；治疗组未发生腺样体残留和鼓室积液，对照组5例腺样体残留主要位于咽鼓管圆枕内侧，3例鼓室积液患儿圆枕淋巴组织肥大明显仍压迫咽鼓管咽口，此处操作是腺样体切割刀的盲区，而等离子刀可消融此处淋巴组织，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2 讨 论

腺样体肥大多发于儿童，由于儿童鼻咽部相对较狭小，腺样体生长较快，一旦腺样体肥大，患儿易出现张口呼吸，睡眠时打鼾等症状[6,7]，如伴有扁桃体肥大，症状就会加重。长期睡眠打鼾，通气不足，使患儿易患呼吸道疾病，严重者可影响患儿的生长发育[8]。另外，腺样体肥大是儿童分泌性中耳炎的重要原因，处理不当会影响患儿咽鼓管功能的恢复，影响听力。

目前，通过腺样体切除术或合并扁桃体切除术是解除呼吸道阻塞，恢复患儿正常的鼻呼吸最有效的方法。临床采用的腺样体手术包括：腺样体刮除术、内镜下腺样体动力系统去除术、内镜下腺样体等离子射频消融术及内镜下腺样体低温等离子消融切除术等。通过本组对26例采用内镜下低温等离子消融切除术，笔者认为此法有如下优点：(1)由于有内镜的协助，术野清晰，鼻咽部暴露清晰，尤其术中注意保护咽鼓管圆枕，避免不可逆的咽鼓管功能障碍，采用腺样体切割刀头刮除术具有一定的盲目性，易存在腺样体残留，而且出血较多，需要压迫止血；(2)由于鼻咽部结构清晰，损伤重要结构的概率降低，同时残留组织清晰可见不易遗漏，切除彻底；(3)等离子系统可在吸除分泌物的同时，采用生理盐水冲洗，术者在内镜下可准确发现出血点，止血彻底。

本组结果发现，治疗组术中出血量为(3.88±1.21)ml,明显少于对照组的(25.38±3.68)ml；治疗组术后疼痛指数为(4.79±1.53)分，明显低于对照组的(6.13±1.26)分，说明治疗组采用鼻内镜下低温等离子治疗，术中出血量明显减少，且患儿术后痛苦较小。另外，由于治疗组彻底切除了腺样体组织至颊咽筋膜，包括后鼻孔顶壁；完全暴露咽鼓管圆枕的高度，除腺样体组织对咽鼓管咽口的压迫，所以术后1个月复查耳内镜时，对照组有5例发生腺样体残留，3例鼓室积液；治疗组均未发生腺样体残留和鼓室积液，考虑为对照组有咽鼓管咽口的残留腺样体所致。

综上，采用鼻内镜下低温等离子治疗儿童腺样体肥大合并中耳炎安全有效，不但可避免损伤周围正常组织, 并且可减少术中出血量，患者术后痛苦少，值得临床推广应用。