膀胱水扩张联合三联药物治疗间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征

朱国辉，刘珊珊，赵耀瑞

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(interstitial cystitis/bladder pain syndrome， IC/PBS) 是一种除外感染及其他明确病因，以膀胱或盆底疼痛为表现的慢性疼痛综合征，同时合并尿频、尿急等下尿路症状[1]。目前发病机制尚不完全明确，治疗方法主要以缓解症状及预防疾病进展为主，且易反复，目前仍无有效方法完全治愈，需长期治疗，严重影响患者的生活质量。无论在心理、生理及经济上，对患者产生巨大的压力。所以选择一种经济、有效、安全、依从性好的治疗方式对患者有重要的意义。本研究对25例行麻醉下膀胱水扩张后给予肝素、利多卡因、碳酸氢钠三联药物膀胱灌注治疗的IC/BPS进行回顾分析，旨在探讨膀胱水扩张联合三联药物膀胱灌注在治疗IC/BPS中的作用，为临床诊治提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014-01至2019-02泌尿外科在全麻下行膀胱镜下水扩张术25例患者为研究对象，其中男2例，女23例，年龄50～80岁，平均65.2岁，病史6个月～ 6年，平均病史3.5年。入选标准：(1)符合美国泌尿外科协会制定的最新间质性膀胱炎治疗指南[2]。主要症状为储尿期耻骨上区或盆腔疼痛、压迫感等不适，排尿后症状缓解；(2)白天排尿次数大于10次，伴尿急，无尿失禁；(3)抗生素治疗无效。排除标准：(1)合并泌尿系感染、泌尿系肿瘤、泌尿系结核及尿道憩室：(2)近期患有中风、脊髓损伤、盆腔放疗及妊娠等；(3)不能配合完成治疗者。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 仔细询问病史，体格检查，行尿常规、彩超、细菌培养、膀胱镜检查、尿流动力学[3]等相关检查，在排除感染、肿瘤、结石等疾病后，记录排尿日记、视觉模拟疼痛评分、间质性膀胱炎症状评分及间质性膀胱炎问题评分。

1.2.2 手术方法 全身麻醉，膀胱镜检查并水扩张，调节膀胱灌注压力为80 cmH2O，观察膀胱黏膜球状出血点超过3个象限，每个象限超过10个点状出血诊断为间质性膀胱炎[4]，于点状出血处取活检，如发现Hunner’s溃疡则行溃疡切除术，如发现有明显红斑则行红斑处取活检并给予电灼治疗。扩张时间为10 min。术后留置尿管，如有明显血尿行膀胱冲洗，术后3 d拨出尿管，拨尿管前行三联药物(注射用低分子肝素钠4万U+2%利多卡因10 ml+5%碳酸氢钠10 ml与生理盐水配成50 ml溶液)膀胱灌注,每次药物在膀胱内保留1 h，治疗方案为每周灌注1次,共8次后改为每月1次， 12个月后症状改善者继续每月1次灌注治疗，维持到患者感觉灌注无效后再次灌注2～3次无改善后停止灌注，最长灌注时间2年。随访12～24个月。

1.3 观察指标及疗效评价 所有患者在治疗后1、3、6、12个月记录排尿日记、0-10视觉模拟疼痛评分、O’Leary-Sant症状评分、O’Leary-Sant问题评分，及各种并发症：如围术期出血，泌尿系统感染，膀胱破裂等。O’Leary-Sant问题评分总分16分。对白天频繁排尿、夜间频繁排尿、毫无预警排尿、膀胱灼烧感及疼痛、不适及压迫感4种症状进行评分，每项 0～4分，总分为各种症状的问题评分之和。症状评分总分20分，总分为各症状评分之和。其中毫无预警时强烈排尿感，排尿时间间隔≤2 h两种症状评分标准为： 0分，无；1分，<1/5次数；2分，<1/2次数，3分，=1/2次数；4分，>1/2次数；5分，几乎总是。夜间排尿症状共5分，每次计1分。膀胱疼痛、不适及压迫症状评分：0分，无；1分，很小；2分，常见；3分，相当常见；4分，几乎总是；5分，总是。O’Leary-Sant症状评分下降≥25%或每日排尿次数下降≥25%为有效[5]。

2 结 果

2.1 手术结果 25例均顺利完成手术，完成水扩张及膀胱灌注治疗后，1、3、6、12个月有效率分别为92%(23/25)、88%(22/25)、80%(20/25)、60%(15/25)。进行膀胱扩张后可见明显点状出血(图1)，发现Hunner’s溃疡3例，给予电切处理，发现明显的片状红斑3例，行电灼处理，组织病理可发现淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等浸润。25例均出现不同程度血尿，给予膀胱冲洗于术后1 d消失，均未出现泌尿系感染及膀胱破裂等并发症。

图1 间质膀胱炎水扩张前后膀胱镜下变化 A.扩张前；B.扩张后可见明显点状出血

2.2 治疗前后评分比较 25例治疗后O’Leary-Sant症状评分、问题评分及疼痛评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。治疗后1～3个月各项评分差异无统计学意义。治疗后6、12个月，O’Leary-Sant症状评分、问题评分及疼痛评分呈逐渐上升趋势，与治疗后1个月相比，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.3 治疗前后症状改善比较 治疗后排尿次数、夜尿次数、最大膀胱容量与治疗前相比明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。治疗后1～3个月最大膀胱容量、日排尿次数、夜尿次数差异无统计学意义。与治疗后1个月相比，治疗后6、12个月日排尿次数、夜尿次数呈逐渐上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。且治疗后第12个月，最大膀胱容量恢复至治疗前水平。

表1 间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征患者治疗前后各评分变化

表2 间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征患者治疗前后症状改变

3 讨 论

目前，临床治疗IC/BPS方法较多，包括疾病初期症状轻时的行为治疗，症状加重时逐渐过渡到口服药物治疗[6]、膀胱腔内治疗[7]、神经调节[8]及最终尿流改道手术治疗等，对于非手术治疗及口服药物治疗无效患者，膀胱腔内治疗操作简单，损伤小，是首选治疗方案。但膀胱腔内药物有多种，包括肝素、硫酸软骨素、透明质酸[9]、DMSO、肉毒素[10]等，主要目的是缓解患者的症状，延缓疾病进展速度，提高患者的生活质量。目前没有一种治疗方式绝对长期有效。近年来，IC/BPS的诊断主要通过结合患者临床表现并排除可能引起患者症状的其他疾病[11]。疼痛是IC/BPS的主要症状，典型的症状为充盈期疼痛，排尿后症状缓解，疼痛部位多为耻骨上区、尿道、阴道、外阴、直肠及后背，还可能出现性交及男性勃起疼痛。尿频和尿急也是IC/BPS的常见症状，IC/BPS患者尿急的感觉常是持续存在的。这些症状严重影响患者的社交活动及生活质量[2, 12]。

有研究发现，膀胱水扩张能够改善患者的临床症状[2],Walker等[13]发现，当症状复发时多次行水扩张治疗仍然有效，切除存在的Hunner’s溃疡可更好改善症状。Tomoe等[14]研究表明，当溃疡及症状复发时重复治疗仍有效。也有研究证实，膀胱水扩张及电灼治疗可减少夜尿次数，对于合并溃疡的患者膀胱水扩张联合溃疡切除治疗效果优于单纯行溃疡切除[15-17]。本研究对于无溃疡及明显红斑患者，单纯行膀胱水扩张治疗，对合并Hunner’s溃疡或有明显红斑患者中行电切及电灼治疗，结果证明，所有患者经治疗后可明显改善症状，对于合并溃疡及明显红斑的患者也取得较好效果，与文献[17]报道基本一致。

目前，IC/BPS发病的机制尚不明确，肝素的应用基于膀胱GAG层缺陷假说[11]。在IC/PBS中，尿路上皮屏障破坏，尿液中的有害物质渗透，引起组织损伤，产生临床症状[18]。有研究发现，肝素及透明质酸钠等可修复尿路上皮的屏障功能，联合应用治疗效果明显[5]。碱化利多卡因可增强药物疗效[19-21]。利多卡因通过其麻醉作用达到止痛和缓解尿急等作用。本研究采用注射用低分子肝素钠4万U+2%利多卡因10 ml+5%碳酸氢钠10 ml与生理盐水配成50 ml溶液膀胱灌注,每次药物在膀胱内保留1 h，可使较高浓度的药物直达病变部位，证实膀胱水扩张联合膀胱灌注治疗后明显改善患者症状。疼痛是困扰IC/BPS主要因素之一，在灌注后1 h，患者的疼痛症状即可明显缓解，VAS疼痛评分下降50%，并可持续维持症状缓解，在治疗1个月，疼痛症状缓解最明显，疼痛评分较治疗前下降55%，治疗后6个月，疼痛症状开始逐渐加重，但治疗后12个月疼痛症状较治疗前仍有明显改善。夜尿严重影响睡眠质量，治疗后1个月，患者夜尿次数减少51.7%，治疗后12个月较治疗前仍有明显改善。治疗后1个月达到最大膀胱容量的65%，治疗后6个月膀胱容量开始逐渐减小，治疗后12个月时基本回到治疗前水平。本研究结果发现，治疗后第1～3个月症状改善最明显，虽然治疗后6个月改善程度呈下降趋势，但治疗后12个月，O’Leary-Sant症状评分、问题评分、排尿次数、夜尿次数、疼痛评分，均较治疗前明显改善，说明了本方案在治疗后近期效果满意，远期治疗效果也较好。笔者认为，与其他治疗方案相比，膀胱水扩张联合肝素、利多卡因、碳酸氢钠膀胱灌注有以下优势：(1)膀胱水扩张在诊断IC/BPS的同时有治疗的作用；(2)膀胱腔内治疗为局部治疗，对全身影响较小；(3)肝素、利多卡因、碳酸氢钠是临床常应用药物，且价格较低，获得方便，无明显不良反应，能明显减轻患者经济负担，获得良好的依从性。

综上所述，膀胱水扩张联合肝素、利多卡因、碳酸氢钠膀胱灌注治疗IC/BPS安全、有效，治疗简单、经济。适宜在各级医院推广。本研究还存在病例较少，未设置随机对照组等不足，还需进一步完善，进行更深入地研究。