射频消融术加瓣膜置换术治疗风湿性心脏病合并心房颤动的临床效果

李慧，杨路芳

(焦作市第二人民医院 a.骨一心脏外科胸外科二区；b.心内二区内分泌科二区，河南 焦作 454000)

风湿性心脏病简称风心病，属于一种由风湿热活动累及心脏瓣膜而引发的心脏病变，心房颤动为常见心律失常，发病率较高，相关数据表明风心病患者心房颤动发生率高达40%～50%[1-3]。瓣膜置换术虽可缓解风心病症状，但在改善心房颤动方面效果欠佳。射频消融术可阻断房室折返环，促进患者窦性心律恢复。射频消融术为新型治疗方法，可通过借助电流产生高热效应，依靠一定强度热量凝固性破坏组织，发挥阻断心房颤动折返环、恢复窦性心律的目的。本研究选取2017年1月至2019年6月焦作市第二人民医院收治的50例风心病合并心房颤动患者作为研究对象，探讨射频消融术联合瓣膜置换术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年6月焦作市第二人民医院收治的50例风心病合并心房颤动患者作为研究对象，按照治疗方法分为瓣膜置换组(23例)与联合组(27例)。瓣膜置换组接受瓣膜置换术，联合组接受射频消融术联合瓣膜置换术。瓣膜置换组男13例，女10例；年龄37～72岁，平均(54.46±6.53)岁；体质量指数17～25 kg·m-2，平均(22.26±1.06)kg·m-2；纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅱ级7例，Ⅲ级11例，Ⅳ级5例；合并高血压1例，糖尿病1例。联合组男15例，女12例；年龄38～72岁，平均(55.39±5.91)岁；体质量指数18～24 kg·m-2，平均(22.04±0.95)kg·m-2；NYHA分级Ⅱ级8例，Ⅲ级13例，Ⅳ级6例；合并高血压2例，糖尿病1例。两组性别、年龄、体质量指数、NYHA分级、合并症类型相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经焦作市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线片、超声心动图、心电图检查及临床症状确诊为风心病合并心房颤动；②心房颤动持续6个月以上；③存在心律失常、乏力、水肿等临床症状；④符合手术适应证；⑤病历资料完整；⑥近6个月内无脑卒中病史；⑦无肝、肾功能障碍；⑧无传导系统退行性病变；⑨无房室传导阻滞。(2)排除标准：①合并凝血功能障碍；②合并全身性严重感染；③合并血液等其他系统传染性疾病；④合并恶性肿瘤；⑤妊娠期、哺乳期女性；⑥既往有心房颤动消融史；⑦既往有房室结消融史；⑧既往有手术性迷宫操作史；⑨复杂性心律失常；⑩伴有认知障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1瓣膜置换组 接受瓣膜置换术。气管插管全身麻醉，做胸骨正中切口，左房做二尖瓣置换术切口，采用成形环技术或DeVega法行三尖瓣成形术，于升主动脉切口实施主动脉瓣置换术。

1.3.2联合组 接受射频消融术联合瓣膜置换术。射频消融术方法如下。使用AtricureTM型双极射频消融系统，能量25 W，冲洗速度每分钟4～6 mL，常规建立体外循环，阻断主动脉，行射频消融。左心房消融路径包括左上肺静脉口和左心耳连线、左右肺静脉开口隔离线及其左房顶连线、左下肺静脉口和二尖瓣后瓣环连线；右心房消融路径包括右心耳和三尖瓣环连线、上下腔静脉间界嵴连线、右心耳至下腔静脉间切口连线、下腔静脉入口后壁和三尖瓣后瓣环连线。各个路径均消融2～3次，消融后行瓣膜置换术，方法同瓣膜置换组。

1.3.3药物治疗 两组术后均接受胺碘酮(山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H20044923)治疗，首次24 h静脉泵入1 200 mg，后每次口服200 mg(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31021872)，每日3次，治疗1周后调整为每次200 mg，每日2次，间隔1周后再次调整剂量为每次200 mg，每日1次，瓣膜置换组维持治疗至术后1 a，联合组维持治疗至术后3个月。

1.4 观察指标(1)两组术后3、6个月窦性心律转复维持率。(2)心功能，统计比较两组术前、术后3个月、术后6个月左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房内径(left atrial diameter，LAD)。

2 结果

2.1 窦性心律转复维持率术后3、6个月，联合组窦性心律转复维持率高于瓣膜置换组(P<0.05)。见表1。

表1 两组窦性心律转复维持率比较[n(%)]

2.2 心功能术前，两组LVEF、LAD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月，两组LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月，联合组LAD小于瓣膜置换组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心功能比较

3 讨论

心房颤动主要表现为心房激动频率过快，易诱发心律不齐，风心病为心房颤动的主要致病原因之一，而心房颤动是诱发脑卒中的潜在危险因素。现阶段，临床针对风心病合并心房颤动患者主要采用手术治疗，以保障患者可获得较高的长期生存率[4-6]。瓣膜置换术可取得一定效果，但术后仍存在较高心房颤动发生率，而术后长期应用药物治疗，易增加不良反应发生风险，影响临床治疗效果。因此，积极探讨一种最佳治疗方案，对改善患者预后有积极意义。

射频消融术利用稳定电流高热效应，依靠一定强度热量凝固性破坏组织，消融部分心脏电位传导线路，阻断心房颤动折返环，并能抑制异位冲动影响窦性传导，有效清除心房颤动，并能消除心房颤动引发的心房电重构效应、收缩重构效应，提高左心房顺应性，改善心脏功能[7]。双极射频消融系统安全性高，可减少或减轻对食管、冠状动脉的损伤，减轻对患者术后恢复的影响。同时，瓣膜置换术改善风心病效果良好，与射频消融术联合，可弥补其术后心房颤动发生风险高等不足，提高治疗效果。熊敏等[8]研究采用二尖瓣机械瓣膜置换术联合射频消融术治疗风湿性心脏病合并心房颤动患者，结果显示，联合组出院时、出院后3个月、出院后6个月及出院后1 a窦性心律转复维持率高于对照组。宋建敏等[9]研究心脏瓣膜病合并心房颤动患者接受射频消融术联合瓣膜置换术，结果表明，观察组术后即刻、术后6个月转复率高于对照组。本研究结果显示，联合组术后3、6个月窦性心律转复维持率高于瓣膜置换组，与上述研究结果相似，充分证实射频消融术联合瓣膜置换术可提高窦性心律转复维持率。同时，本研究结果还显示，术后3、6个月联合组LAD较瓣膜置换组小，提示射频消融术联合瓣膜置换术可有效改善患者心功能。

综上所述，射频消融术联合瓣膜置换术治疗风心病合并心房颤动患者可提高窦性心律转复率，改善心功能，值得临床推广应用。但本研究对患者术后随访时间较短，未探讨远期效果，有待日后延长随访时间，进一步探讨风心病合并心房颤动患者经射频消融术联合瓣膜置换术治疗的远期获益情况，以为临床治疗提供科学指导和借鉴。