胰腺实性假乳头状瘤CT征象及误诊分析

杨茜茜，万钰磊，刘 瑛

胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas， SPTP)是一种较为少见的胰腺良性或低度恶性肿瘤，因无典型临床症状和体征，加之接诊医生对其认识不足，常导致误诊。本文收集2005年8月—2020年7月我院收治的经手术病理检查证实的SPTP 39例，其中经CT检查确诊18例，误诊21例，误诊率53.8%。现分析SPTP 39例的临床资料，并复习相关文献，总结SPTP CT检查误诊原因，以提高对该病认识。

1 临床资料

1.1一般资料 本组39例，均为女性;年龄16～48岁，平均28岁。39例中23例无明确既往史，均在健康体检时行CT检查发现腹部肿块就诊；5例有胰腺炎病史，病程2～5年，期间未及时随诊复查，均因既往史行CT检查首次发现腹部肿块就诊；5例年龄较大,均有“胃病史”，病程3～14年，因胃镜检查仅报告消化性溃疡，后行腹部CT检查发现胰腺或腹膜后肿块就诊；3例有酗酒史3～6年，饮酒量每日300～800 ml，因肝功能检查异常，行超声检查发现胰腺区病灶就诊；3例有胰腺外伤史，病程1～3年，随访时CT检查发现胰腺肿块就诊。

1.2临床表现 本组无明确既往史23例，12例自觉有中上腹不适感，11例无明显临床症状；有胰腺炎病史5例出现上腹部不适感；年龄较大5例伴有腹胀和呃逆等消化系统症状；有酗酒史3例均出现头晕和嗜睡等症状；有胰腺外伤史3例上腹部有轻微阵痛感。查体:可触及腹部肿块13例，触诊压痛10例，反跳痛6例；39例均无黄疸。实验室检查：39例癌抗原199和癌抗原125均不高。

1.3CT检查 39例均行CT检查，检查前嘱患者禁食12 h，采用GE公司lightspeed 16和32层(2012年引进)螺旋CT，扫描参数为120 kV，200 mA，层距和层厚均为10 mm，螺距1.375，矩阵512×512；增强CT采用高压注射器经肘静脉推注碘普罗胺注射液(350 mgI/ml)1.2 ml/kg，流率4.0 ml/s，后继续推注30～40 ml 0.9%氯化钠注射液，2012年之后部分病例薄层重建，采用多平面重建(multi-planner reformation， MPR)进行图像后处理。

CT检查结果显示39例病灶均为单发，其中胰头部13例，体部10例，尾部9例，中下腹部腹膜后7例；病变直径12～59 mm。病灶较小者3例均为实性结节，平扫密度稍低于周围胰腺组织，直径12～16 mm，均位于胰头部，增强CT扫描可见胰头部低增强结节，内部密度欠均匀，边界清楚。病灶较大者36例，直径48～59 mm，其中胰头部10例(囊实性7例、囊性3例)、体部10例(囊实性8例、囊性1例、实性1例)、尾部9例(囊实性6例、囊性2例、实性1例)、中下腹部腹膜后7例(囊实性4例、囊性3例);32例呈类圆形，4例形态欠规则；3例瘤体周边可见斑点状钙化。25例囊实性肿块，边界清楚，包膜光整，囊性部分不规则分布于实性内，增强CT扫描显示实性部分明显强化，囊性部分均无强化，囊性部分被实性部分分割成不规则片状，见图1a、1b和1c；9例囊性肿块，囊壁光滑、厚薄不一，其中3例邻近包膜处实性成分呈囊壁结节样改变，增强CT扫描可见明显强化，呈乳头状结节影，囊性部分均无明显强化，见图1d；2例实性肿块，为类圆形，增强CT扫描呈不均匀强化，见图1e。39例增强CT扫描实性部分均呈渐进性强化，动脉期CT值平均61.8 Hu，门静脉期CT值平均78.2 Hu，延迟期CT值平均79.4 Hu，各期强化CT值均低于正常胰腺实质。7例中下腹部腹膜后病灶，通过MPR后处理，发现肿块与胰腺分界不清，周围胃肠道主要呈受推挤改变，无明显粘连，见图1f。39例均未见胆总管扩张；3例病灶较大位于胰头部可见胰管轻度扩张。

图1 CT检查曾误诊的胰腺实性假乳头状瘤患者CT检查结果

1.4手术及术后病理检查

1.4.1手术结果：36例较大肿块边界清晰，包膜完整，表面呈褐色或灰褐色，邻近囊性部分囊壁可触及波动感，瘤体剖面实性部分质地较韧，剖面呈灰白或灰色，局部可见深红色出血区域，囊性部分切开后可见半透明淡黄色液性物质流出，夹杂散在沉积物及凝血块，部分囊腔可见豆渣样坏死物大量填充，并可见大量黏稠状胶冻物悬浮于囊液中，剖开后囊性部分囊壁随之塌陷，肿块实性与囊性分界明显，周边组织均呈受推挤改变。3例结节状病灶，胰腺整体形态、大小正常，表面光滑完整，无明显凹陷或突起，手术切除病灶，结节包膜完整，质地偏软，剖面呈灰黄色，伴散在出血点。

1.4.2术后病理及免疫组织化学检查结果：39例肿瘤实性部分镜下可见形态较为一致的瘤细胞，核多呈卵圆形，分裂象较少见，部分伴有液化坏死灶；假乳头区域可见呈巢状围绕血管排列的瘤细胞，呈分支状乳头样聚集，细胞之间分界清楚，可见不同程度黏液样变性，形成假腺样或微囊样结构；实性与假乳头区相互混杂，形成团簇样瘤组织；囊性成分内以出血多见，沉积物伴有泡沫状细胞及异物巨细胞等；病理检查诊断为SPTP。免疫组织化学标志物波形蛋白(Vim)多呈阳性，S-100和CK7呈弱阳性，甲胎蛋白(AFP)及突触素(Syn)呈阴性，Ki-67水平低于5%。

1.5误诊情况 本组CT检查确诊18例，误诊21例，误诊率53.8%，误诊时间3～7 d，其中2012年之前CT检查确诊5例，误诊17例，误诊率77.3%，2012年之后确诊13例,误诊4例，误诊率23.5%；2012年之前CT检查误诊率明显高于2012年之后CT检查误诊率。CT检查误诊为胰腺假性囊肿11例(1例为2012年之后误诊)，其中有胰腺炎及胰腺外伤史各3例为外院误诊，来我院后首诊医生及CT检查医生均盲从外院诊断结果；3例有酗酒史为我院超声科医生误诊，CT检查医师盲从；另2例胰腺炎病史较长，数年前考虑假性囊肿，入我院后复查CT发现肿块增大，考虑假性囊肿增大。上述11例给予对症支持治疗3～6 d，基本情况稳定后行超声引导下穿刺抽液，2例抽出褐色黏稠液体，9例抽液失败或液体不易抽出，后均转外科行剖腹探查剥离术。CT检查误诊为胰腺癌5例，年龄较大，伴有腹胀和呃逆等消化系统症状，且病史较长，门诊首诊触及腹部肿块，CT检查发现胰腺区较大肿块，明显推挤周边组织结构，诊断为胰腺癌，但患者肿瘤标志物检查正常，未出现恶病质，皮肤和黏膜亦均未出现黄疸，在完善相关检查3～7 d后，皆行开腹手术切除肿瘤。CT检查未能明确诊断3例(均为2012年之后病例)，胰头部病灶呈结节样，因患者无明确病史，实验室检查未发现异常，增强CT亦无明显特异性，故未能明确诊断，CT检查仅提示胰头部结节灶，完善相关检查1～3 d后，均行胰腺结节切除术。CT检查误诊为胰腺囊腺瘤2例，均为青年(24和27岁)，无症状，腹部可触及明显肿块，在我院行CT检查发现腹部较大囊实性肿块，边缘可见沙砾样钙化，考虑为囊腺瘤，遂收入院行外科手术治疗。

1.6确诊及治疗 本组均经术后病理检查证实SPTP。11例CT检查误诊为假性囊肿，其中5例有胰腺炎病史、3例有胰腺外伤病史、3例有酗酒史，CT扫描病灶9例呈囊性，由于囊内有大量沉淀物，考虑囊腔内伴出血或凝血块，超声引导下穿刺抽液不易，11例均行外科手术治疗，经术后病理检查确诊SPTP；5例年龄较大CT检查误诊为胰腺癌，有相关消化系统症状，CT检查病灶较大且呈囊实性，增强CT检查显示胆总管均未见明显扩张，临床症状亦不符合胰腺癌表现，临床以胰腺区占位、病灶性质待查行腹腔探查，术中切除肿块，术后病理检查确诊SPTP；3例CT检查未能明确诊断，CT检查胰头部结节病灶，增强CT无特异性表现，在完善内分泌等相关检查无异常后，遂行手术切除，术后病理检查明确诊断SPTP；2例CT检查误诊为胰腺囊腺瘤，患者无症状，CT检查病灶呈囊实性，肿块边缘可见沙砾样钙化，临床可明显触及腹部肿块，行手术治疗，经术后病理检查确诊SPTP。

1.7随访及预后 本组均行手术治疗，皆未出现明显并发症，住院时间14～24 d，平均17 d。26例出院后每3个月复诊，持续1年，此后每年复查，随访时间1.5～8.0年,均未见肿瘤复发或其他部位转移；7例就近在当地县级医院复诊，情况不详；6例失访。

2 讨论

2.1疾病概述 SPTP是一种较为少见的常见于年轻女性的胰腺肿瘤，发病率仅占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%，最早由Frantz[1]于1959年首次报道，WHO在1996年统一将其命名为SPTP，其发病机制现尚不明确，可能与胰腺具有分化潜能的干细胞有关[2]。SPTP镜下可见假乳头状及巢状结构，瘤细胞外形规整、形态均一，是其组织学最具特征性的征象，瘤内常伴出血及囊性变，属于良性或低度恶性肿瘤[3]。SPTP一般临床表现为腹痛、腹胀及不适感，缺乏特异性，常在健康体检或其他检查时偶然发现。

2.2CT检查表现 SPTP CT检查发现病灶时，通常瘤体较大，外形多呈圆形或类圆形，常推挤邻近组织结构，肿瘤边界较为清楚，内部密度不均匀呈囊实性。平扫显示瘤体实性部分呈等密度，囊性部分呈低密度，于囊性低密度区内可见不规则或散在分布的稍高密度影，为瘤内出血在囊内形成的出血灶或血凝块，肿瘤体积越大，瘤内出血越常见，可能与瘤体内大量脆弱、薄壁的血管缺乏有力的支架结构有关[4]，且随着时间推移，陈旧性出血与新鲜出血相互混杂，CT显示新鲜出血的高密度与陈旧出血的低密度相互交错,逐渐沉积或聚集，导致肿瘤实性部分与囊性部分本应清楚的界线变得模糊。增强CT扫描可见实性部分呈进行性强化，这种强化方式可能与肿瘤间质内大量胶原纤维有关，这种胶原纤维组织可发生玻璃样变性，可能是延迟强化的病理学基础[5]，而囊性部分无强化，二者边界清楚显示，瘤内出血灶亦无强化。本组25例CT检查均为较大的囊实性肿块，且边界清楚，皆可见瘤内出血灶。随着瘤体进一步增大，瘤内出血灶增多，囊性比例也进一步增加，CT平扫呈囊性，由于瘤体内无有力支撑结构，肿瘤呈大囊腔改变，分隔少见；增强CT可见肿瘤包膜及残存囊壁实性部分强化，部分实性呈结节样凸向囊腔内，形成类似乳头状强化灶[6]。本组9例CT检查呈囊性肿块，其中3例可见囊壁结节样强化征象。当肿瘤体积较小时，CT扫描呈实质性肿块，边界清楚，内部密度均匀；但增强CT扫描显示瘤体内呈不均匀强化，可能与瘤体内坏死范围过小，或出血含细胞成分较多有关[7]。本组2例呈实性不均匀强化肿块。此外，SPTP CT检查可见特征性钙化，其中以瘤内斑点状或瘤壁环形钙化为主，病理特征为玻璃样变的纤维间质钙质沉积所致[8]。本组3例瘤体周边可见斑点状钙化。SPTP CT检查最具特征性的改变是不论病灶位于胰腺何处，即使肿瘤巨大，胰管及胆管极少扩张，其原因可能与瘤体质地较软，生长缓慢有关[9]。本组仅3例病灶较大位于胰头部可见胰管轻度扩张。

2.3诊断及鉴别诊断 SPTP诊断主要结合临床及影像学资料。该病好发于年轻女性，无特异性临床表现；CT检查病灶通常较大，内部常伴有囊性变，呈内部密度不均的囊实性团块，边界清楚，周边常推挤或推压十二指肠等邻近组织，浸润少见，增强CT扫描病灶呈不均匀强化肿块，强化的部位、范围及程度与病灶内部囊性变的部位一致；实验室检查无特殊，肿瘤标志物不高。

临床上SPTP需与以下疾病相鉴别：①胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿多有胰腺炎或胰腺手术史，病灶多呈单囊性，囊壁较薄，壁内侧无结节或乳头状突起，病灶常与周围组织结构粘连、分界不清[10]，当囊内伴有出血或感染时，与SPTP CT征象类似，但结合血、尿淀粉酶等指标，二者鉴别不难。②胰腺癌：胰腺癌好发于中老年患者，肿瘤常侵犯邻近组织，胰管及胆管多有扩张，临床常出现黄疸等胆道梗阻症状[11]，癌抗原199和癌抗原125等肿瘤标志物增高，与SPTP明显不同。③胰腺囊腺瘤：胰腺囊腺瘤好发于老年女性，分为黏液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤，肿瘤内可见多囊及分隔，可有壁结节及钙化，钙化呈放射状或沙砾样，增强CT无渐进性强化[12]，可与SPTP鉴别。④其他胰腺病变：无功能性胰岛细胞瘤，病灶一般较大，CT检查实质呈等低密度，增强可见明显强化，但无渐进性改变；胰腺癌囊性变，多见于老年男性，增强CT扫描动脉期较静脉期强化明显，与SPTP明显不同。

2.4治疗及预后 外科手术是SPTP的根治手段。有文献报道SPTP经手术治疗95%的胰腺局灶性病变可彻底治愈，且术后随访患者生活质量及生存状况均良好[13]。本组均行手术治疗，术后均未出现明显并发症，除7例就近在当地县级医院复诊情况不详和6例失访外，余患者随访情况均良好，皆未见肿瘤复发或其他部位转移。由于本病具有恶性倾向，术中切除时应尽量保证瘤壁完整，避免包膜破裂导致囊液漏入腹腔或其他组织间隙，导致肿瘤复发或种植[14]。CT及MPR后处理图像能清晰、多角度观察肿瘤内部情况，明确囊性部分所在位置，提示囊壁菲薄处，明确与周围组织结构的关系，为SPTP临床手术提供完善的解剖信息。

2.5误诊原因分析及防范措施 ①患者既往史干扰，加之CT检查医生对该病认识不足，盲从首诊结果，易导致误诊。本组CT检查误诊为胰腺假性囊肿11例，临床表现无特殊，因有明确病史或酗酒史，首诊无论外院或是我院均考虑胰腺假性囊肿，CT检查医生盲从首诊结果，且发现病灶时，病灶较大，难以想到本病的可能，导致误诊。提示临床及医技科室医生应加强对相关疾病的学习，仔细排查患者相关病史，避免干扰诊断。②临床或CT检查医师不能紧密结合临床，未认真分析具体CT征象并加以鉴别，也易导致误诊。本组5例CT检查误诊为胰腺癌，接诊医师仅依据CT检查发现胰腺区较大肿块，且推挤周围组织，就草率做出胰腺癌诊断，然而患者并未出现皮肤、黏膜黄染和恶病质等胰腺癌典型征象，癌抗原199和癌抗原125等肿瘤标志物也不高，且CT检查显示肿瘤对周围组织仅是推挤，瘤体边界清楚，并未出现肿瘤对周围组织浸润，导致边缘粘连的征象，且此5例均未出现胆管扩张；2例无症状，CT检查误诊为胰腺囊腺瘤，分析首诊CT医生误诊主要因囊腺瘤较为多见，且体积较大，可伴有钙化，但囊腺瘤多为老年患者，囊内多伴分隔，CT增强无渐进性强化，这与SPTP明显不同。提示临床上对患者进行诊断时一定要紧密结合临床和多个CT征象进行综合分析，并仔细鉴别诊断，避免仅凭少部分CT征象就武断作出诊断。③部分SPTP患者CT检查缺乏特异性征象，诊断存在一定困难。本组3例CT检查呈胰腺内结节灶，由于病灶偏小，增强CT扫描亦无明确诊断，其鉴别诊断主要依靠病理和免疫组织化学检查。提示在临床工作中，对此类CT检查无法明确诊断患者，需结合超声和MRI等其他检查方法进行诊断。④早年CT扫描层厚较厚，图像后处理技术不足，易导致误诊。本组CT检查总体误诊率为53.8%，2012年之前CT检查误诊率高达77.3%，2012年引进薄层CT和进行MPR图像后处理之后CT检查误诊率23.6%，2012年之前及之后CT检查误诊率有明显差异。说明在薄层CT检查和MPR图像后处理技术应用之后，CT检查误诊率明显降低。薄层CT扫描可避免因扫描层厚较厚，漏诊小病灶的可能。本组3例胰头部小结节病灶即通过薄层CT扫描发现，尽管没有明确诊断，但给予临床一定提示。另外，本组7例病灶位于中下腹部，常规CT扫描轴位难以明确显示巨大肿块来源及毗邻，通过MPR任意切面或角度检查得以确诊。

综上所述，SPTP好发于年轻女性，无特异性临床表现；CT检查常表现为囊实性肿块，瘤体通常较大，边界清楚，瘤内常伴出血及囊变，瘤体边缘可伴有钙化；胰管及胆管极少扩张是本病CT检查最具特异性的表现；增强CT扫描可见实性部分及包膜进行性强化，具有较高的诊断价值；MPR能更好地显示瘤体内囊性部分位置、肿瘤包膜情况，以及肿瘤与周边组织关系，为临床手术提供可靠依据；但该病明确诊断需依靠病理学检查。部分患者临床及CT表现缺乏特异性，接诊医生对其CT表现认识不足、未认真进行鉴别诊断，以及早年CT检查技术低下是导致SPTP CT检查误诊的主要原因。