布地奈德联合脾氨肽治疗过敏性鼻炎哮喘综合征患儿的临床效果及对VCAM-1和Tim-1的影响

江 雪，李建文，冯丽春，李立萍，马金华

过敏性鼻炎哮喘综合征是一种气道高反应性炎症性疾病，下呼吸道和上呼吸道过敏性症状并存，这两种发病情况在遗传学改变、局部病理学改变、病因、发病机制和免疫学等方面类似[1-2]。过敏性鼻炎哮喘综合征发病通常男孩高于女孩，成人男女发病率基本相似，合并过敏性鼻炎症状包括流涕、鼻塞、鼻痒和打喷嚏等，多数患者有眼痒、上颚痒、湿疹和皮肤过敏等过敏性症状；合并哮喘症状包括哮喘、咳嗽，同时常伴有搓鼻子、揉眼睛、抽动鼻子和眨眼睛等临床表现[3-4]。过敏性鼻炎哮喘综合征患者常接触烟雾和化学物质等症状便会出现。近年来，儿童过敏性鼻炎哮喘综合征发病率逐渐上升，严重影响患儿生活质量[1]。本研究观察布地奈德联合脾氨肽治疗过敏性鼻炎哮喘综合征患儿的临床效果及对血管细胞黏附因子-1(VCAM-1)和T细胞免疫球蛋白域黏蛋白域蛋白-1(Tim-1)水平的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年5月—2020年5月沧州市中心医院收治的符合纳入及排除标准的过敏性鼻炎哮喘综合征200例，根据治疗方法不同将其分为联合治疗组和布地奈德组两组各100例。联合治疗组男54例，女46例；年龄7～12(9.03±2.37)岁；病程23～60(39.43±17.57)个月。布地奈德组男60例，女40例；年龄6～14(9.50±3.80)岁；病程16～57(37.83±16.62)个月。两组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入选者和(或)其家属对本研究知情同意并签署相关知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准:①所有入选者均符合“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)”[5]中过敏性鼻炎哮喘综合征诊断标准；②有典型家族性哮喘史或过敏史；③有突然及反复发作的上下呼吸道同时过敏症状(流涕、鼻塞、鼻痒、打喷嚏和哮喘等)；④经医技检查符合支气管哮喘急性发作期轻度或中度症状。

排除标准:①重度哮喘者；②肿瘤或结核分枝杆菌导致喘息、咳嗽症状者；③鼻中隔偏曲和鼻息肉等导致鼻腔通气功能障碍者；④先天性心脏病及严重重要脏器、血液系统、免疫系统疾病者。

1.3治疗方法 药物来源：布地奈德混悬液(上海信谊百路达药业有限公司生产，国药准字H20010551)；脾氨肽口服液(北京第一生物化学药业有限公司生产，国药准字H10950310)。布地奈德组采用雾化吸入布地奈德混悬液，每次200 μg，每日2次。联合治疗组在雾化吸入布地奈德混悬液(剂量及用法等同布地奈德组)治疗基础上加用脾氨肽口服液，每次10 ml，每日1次，晚上睡前口服。两组均连续治疗3个月。

1.4观察指标 观察比较两组治疗前后实验室指标、治疗后临床效果及治疗过程中不良反应发生情况。

1.4.1实验室指标检测：实验室指标包括VCAM-1、Tim-1、免疫球蛋白E(IgE)、白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-5(IL-5)、肿瘤坏死因子-β(TNF-β)、γ-干扰素(IFN-γ)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)和可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法对上述指标进行检测。抽取所有入选者治疗前后1 d清晨空腹静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min，分离血清，-80℃保存。参照ELISA试剂盒使用说明书配制各种工作液，在10 μl待测样品中加入40 μl样本稀释液，封板膜封板，置于37℃水浴箱温育30 min，清洗反应板5次，每次间隔30 s，拍干；于除空白孔以外的各孔中加入酶标液50 μl，封膜温育30 min，清洗反应板5次，每次间隔30 s，拍干；在各孔中加入显色A液、B液各50 μl，轻轻震荡混匀，37℃避光环境下显色15 min，在反应孔内加入终止液每孔50 μl以终止反应，450 nm波长测量每孔吸光度，测定VCAM-1、Tim-1、IgE、IL-4、IL-5、TNF-β、IFN-γ、SOD、MDA和sICAM-1水平。

1.4.2临床效果评价：①显效：治疗后临床症状基本改善，患儿咳嗽和肺部喘鸣音基本消失；②有效：治疗后临床症状有所改善，患儿咳嗽减弱、肺部喘鸣音减少；③无效：治疗后临床症状无改善，甚至有加重。总有效=显效+有效。

1.4.3不良反应发生情况：治疗过程中不良反应包括局部皮疹、口干、少量血性分泌物和咽部不适。

2 结果

2.1VCAM-1、Tim-1和IgE水平比较 治疗前，两组VCAM-1、Tim-1和IgE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组VCAM-1、Tim-1和IgE水平明显低于治疗前，差异有统计学意义(联合治疗组：t=7.487、P<0.001,t=13.485、P<0.001,t=13.841、P<0.001;布地奈德组：t=5.848、P<0.003,t=10.258、P<0.001,t=11.142、P<0.001)。治疗后，联合治疗组VCAM-1、Tim-1和IgE水平低于布地奈德组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 采用不同方法治疗的过敏性鼻炎哮喘综合征两组治疗前后VCAM-1、Tim-1和IgE水平比较

2.2IL-4、IL-5、TNF-β和IFN-γ水平比较 治疗前，两组IL-4、IL-5、TNF-β和IFN-γ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组IL-4和IL-5水平低于治疗前，TNF-β和IFN-γ水平高于治疗前，差异有统计学意义(联合治疗组：t=5.568、P<0.001,t=4.455、P<0.001,t=8.745、P<0.001,t=4.484、P<0.001;布地奈德组：t=4.485、P<0.001,t=3.845、P=0.002，t=7.045、P<0.001,t=2.844、P=0.013)。治疗后，联合治疗组IL-4和IL-5水平低于布地奈德组，TNF-β和IFN-γ水平高于布地奈德组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3SOD、MDA和sICAM-1水平比较 治疗前，两组SOD、MDA和sICAM-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组SOD水平高于治疗前，MDA和sICAM-1水平低于治疗前，差异有统计学意义(联合治疗组：t=2.845、P=0.012,t=8.456、P<0.001,t=9.311、P<0.001;布地奈德组：t=2.122、P=0.022,t=7.898、P<0.001,t=8.984、P<0.001)。治疗后，联合治疗组SOD水平高于布地奈德组，MDA和sICAM-1水平低于布地奈德组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.4临床效果比较 治疗后，总有效率联合治疗组为98.00%高于布地奈德组88.00%，差异有统计学意义(χ2=7.681，P=0.006)，见表4。

表2 采用不同方法治疗的过敏性鼻炎哮喘综合征两组治疗前后IL-4、IL-5、TNF-β和IFN-γ水平比较

表3 采用不同方法治疗的过敏性鼻炎哮喘综合征两组治疗前后SOD、MDA和sICAM-1水平比较

表4 采用不同方法治疗的过敏性鼻炎哮喘综合征两组治疗后临床效果比较[例(%)]

2.5不良反应发生情况比较 治疗过程中，联合治疗组发生局部皮疹、口干及少量血性分泌物各1例，咽部不适2例，不良反应总发生率为5.00%；布地奈德组发生局部皮疹和少量血性分泌物各1例，不良反应总发生率为2.00%。联合治疗组不良反应总发生率高于布地奈德组，但两组比较差异无统计学意义(χ2=1.332，P=0.248)。

3 讨论

过敏性鼻炎哮喘综合征在儿童中有较高的发病率，发病后主要表现为气促、咳嗽、鼻塞和鼻痒等[6-9]。有调查发现，哮喘患儿中至少有70%存在过敏性鼻炎，而过敏性鼻炎患儿中有50%合并哮喘，存在过敏性鼻炎哮喘综合征，这与机体免疫功能失调紧密相关[10]。过敏性鼻炎哮喘综合征主要特点包括病程较长、反复发作，严重影响患儿身心健康，使患儿生活质量下降[11-12]。目前，针对过敏性鼻炎哮喘综合征临床治疗手段较多，但均存在局限性，故研究对其确切有效的治疗药物具有重要意义。

脾氨肽是从动物脾脏提取的肽和核苷酸类复合制剂，具有双向免疫调节作用，可以增强或抑制体液免疫、细胞免疫功能，增加辅助性T淋巴细胞(Th)数量[13-19]。布地奈德属于一种糖皮质激素，具有特殊的分子构型，使其与糖皮质激素受体的亲和力增加，但脂溶性较差;其肝脏首关消除率为90%，可显著降低其进入体循环的剂量[20]。布地奈德有很强的局部抗炎作用，可降低全身不良反应，主要表现在下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用显著降低[21]。本研究结果显示，治疗后，联合治疗组VCAM-1、Tim-1、IgE、IL-4、IL-5、MDA和sICAM-1水平低于布地奈德组，TNF-β、IFN-γ和SOD水平高于布地奈德组，差异有统计学意义；总有效率联合治疗组为98.00%高于布地奈德组88.00%，差异亦有统计学意义；治疗过程中，不良反应总发生率联合治疗组为5.00%高于布地奈德组2.00%，但两组比较差异无统计学意义。说明布地奈德联合脾氨肽治疗过敏性鼻炎哮喘综合征患儿可以调节机体免疫功能，抑制机体炎症反应和氧化应激反应，且效果显著，安全性好。

VCAM-1是重要的细胞黏附分子,为一种糖蛋白,是免疫球蛋白超家族成员,分子量110 kD，配基为整合素家族中的极迟反应抗原-4(VLA-4)。嗜酸粒细胞表面存在VLA-4，VCAM-1与VLA-4结合才可以发挥生物活性[22-23]。在免疫反应中，受到细胞因子唤醒时，VCAM-1在活化血管内皮细胞上表达，与相应的细胞整合素结合，帮助白细胞冲出血管内皮到达鼻黏膜组织。有学者通过定位克隆技术发现T细胞免疫球蛋白域黏蛋白域蛋白(Tim)基因家族，Tim-1是第1个发现的分子[24]。有研究显示，Tim-1对CD4+T细胞具有一定刺激作用，通过促进Th2表达，从而引起Th2细胞因子升高，并增强T细胞分化[25]。Tim-1通过刺激Th2参与促炎症反应,介导过敏反应性疾病的发病和进展。本研究结果显示，治疗后，两组VCAM-1、Tim-1和IgE水平明显低于治疗前；联合治疗组VCAM-1、Tim-1和IgE水平低于布地奈德组，差异有统计学意义。说明布地奈德联合脾氨肽治疗过敏性鼻炎哮喘综合征患儿可调节机体免疫功能。

在正常情况下人体Th1和Th2 处于平衡状态，而过敏性鼻炎哮喘综合征发生的主要因素是细胞因子失衡。TNF-β和IFN-γ等主要由Th1分泌，可辅助抗体形成[26]。Th1分泌的IFN-γ下降，对哮喘具有负向调节作用，IFN-γ能调节细胞功能，抑制Th2生成，减少IL-5分泌及IgE抗体生成，对哮喘有保护作用[27]。而IL-4和IL-5等主要由Th2分泌，对哮喘有正向调节作用，能够导致炎症发生[28]。Th1和Th2失衡在过敏性鼻炎哮喘综合征发病过程中起重要作用[29]。临床上对过敏性鼻炎哮喘综合征的治疗可以从调节Th1和Th2平衡方面入手，促进Th1分化，抑制Th2分化，使Th1和Th2恢复平衡状态。本研究结果显示，治疗后，两组IL-4和IL-5水平低于治疗前，TNF-β和IFN-γ水平高于治疗前；联合治疗组IL-4和IL-5水平低于布地奈德组，TNF-β和IFN-γ水平高于布地奈德组，差异有统计学意义。说明布地奈德联合脾氨肽治疗过敏性鼻炎哮喘综合征患儿可抑制机体炎症反应。

SOD是机体中一种重要的抗氧化酶,为清除氧自由基的主要物质，可以抵抗和阻断氧自由基对细胞的损伤，增强细胞活力,提高免疫功能；MDA是重要的脂质过氧化产物，具有细胞毒性，MDA血清水平的高低可直接反映机体氧化应激程度、防御氧自由基损伤能力[30]。细胞间黏附分子-1(ICAM-1)是单链糖蛋白,可与白细胞膜表面的淋巴细胞功能相关抗原-1、巨噬细胞分化抗原-1互为配体,主要分布在上皮样细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞表面，ICAM-1可以介导多种细胞间的相互黏附,在炎症反应、氧化应激反应、免疫反应和过敏反应中有较高的临床意义，sICAM-1是由于细胞膜表面ICAM-1脱落，从而进入血清而形成的[31]。本研究结果显示，治疗后，两组SOD水平高于治疗前，MDA和sICAM-1水平低于治疗前；联合治疗组SOD水平高于布地奈德组，MDA和sICAM-1水平低于布地奈德组，差异有统计学意义。说明布地奈德联合脾氨肽治疗过敏性鼻炎哮喘综合征患儿可抑制机体氧化应激反应。

综上所述，布地奈德联合脾氨肽治疗过敏性鼻炎哮喘综合征患儿可调节机体免疫功能，抑制机体炎症反应和氧化应激反应，且效果显著，安全性好。