DR床边胸片对新生儿肺透明膜病的诊断价值探讨

李祖银，夏春华（通讯作者），金志远

（合肥市第一人民医院放射科 安徽 合肥 230061）

新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease, HMD）是由新生儿缺乏肺表面活性物质（pulmonary surfactant,PS）所致的临床急症，其肺泡壁含有嗜伊红透明膜，这种透明膜附着于肺泡壁直至终末细支气管壁处，使气体交换面积减少，产生缺氧、酸中毒，导致肺泡毛细血管壁受损，血浆蛋白外渗，并以肺不张为主要病理特征，是导致新生儿死亡的一大主因，尤其是在早产儿中，对HMD进行及早诊断并加以相应治疗显得尤为必要。使用DR床边胸片用于对HMD的诊断在临床实际操作上具有可重复性好，方便快捷、相对较小的辐射剂量等优点[1]。本文对我院2016年12月—2019年12月经过临床确诊的80例HMD病例进行回顾性分析，对不同分级HMD的DR床边胸片的表现进行评价，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入我院2016年12月—2019年12月间收治的80例HMD患者，纳入标准：①患儿均为早产儿；②患儿在出现临床症状后12h内行DR床边胸片检查。排除标准：①在行DR床边胸片检查前接受任何治疗的患儿；②DR胸片观察到合并有出血、气肿、感染者。③诊断有合并其他肺部疾病患儿。纳入的80例HMD患者中男婴50例、女婴30例；胎龄27～34周，平均（30.44±3.51）周。患者在出生后12h内均出现程度不等的进行性呼吸困难、紫绀等临床表现。

1.2 方法

采用西门子公司生产的移动式数字摄影X线系统，其型号为MOBILETT XP Digital。方法为前后位床边胸片摄影，曝光条件为50 kV、4.5 mAs，摄片时用铅衣遮挡住性腺。所有患儿均于出生后12 h之内首次拍摄DR床边胸片。

2 结果

根据肺泡萎缩的程度，可将DR床边胸片表现分为4个等级，本研究所纳入80例HMD患儿中，Ⅰ级8例，Ⅱ级16例，Ⅲ级42例，Ⅳ级14例，患儿具体分级表现见表1。

表1 80例HMD患儿DR床边胸片表现及分级

3 讨论

HMD在早产儿中较多见，由于缺少含有维持肺泡扩张和稳定的卵磷脂成分的Ⅱ型PS，其导致肺泡表面张力减退，早产患儿在呼气末肺泡无法提供足够支撑力，肺泡内残余功能性残气量（Functional residual capacity, FRC）减少，进而导致逐渐加重的肺泡萎缩，肺组织顺应性下降，最终导致行性呼吸困难、发绀、昏迷、呼吸窘迫等相关临床症状发生，甚至死亡[2]。PS的产生量随胎龄增加而升高，在大约22周胎龄时开始产生，至32周胎龄时开始逐渐增加，至35周胎龄之后产生的速度更快，故而早产儿的胎龄越低，PS的产生量越少，HMD的发病率也就越高[3-4]。

HMD的临床影像学检查方法不一而足，包括X线、MRI和CT等，传统的首选方法是X线胸片检查，一直以来，如何提升胸片图像质量受到了临床医生以及影像专业人员的高度关注。一般在新生儿出生后3～5 h，X线胸片开始对HMD的诊断形成一定的借鉴意义，但其表现尚不典型；直至出生12～24 h后，X线胸片上才可能出现典型的HMD表现，其主要原因可能在于，新生儿刚出生后不久，肺部含气量相对较少，患儿的呼吸频率很快，传统的X线成像的宽容度较低，此时往往难以获得高质量的X线片。DR技术的诞生和广泛应用，使得传统的放射学技术与计算机网络技术实现了有机、高效的结合，具有使用方便、分辨率高、对比度高、图像质量好，以及存储、读取、传输和检索都很方便，而且诊断信息量大于传统X线胸片、辐射剂量也更低。另外，DR技术在胸片图像后处理中具有独特优势如方便对观察部位视野大小进行调节，窗宽窗位的快速调节、具有良好的密度分辨力和一定的对病灶局部相关指标的定量分析等。相较于普通床边胸片，由于具有更短的曝光时间，可最大限度提高患的依从性进而减少呼吸运动伪影，提高成像质量。DR数字图像具有的良好对比度在发现HMD患儿的相关常见并发症如气胸、肺不张、肺间质或纵隔间质气肿中能力更为突出。但值得注意的是新生儿肺透明膜病常合并气胸、肺出血、肺炎等，因此利用DR对伴有多种并发症的HMD诊断来说仍具有一定的挑战性，需与其他影像学诊断方法结合，有助于对HMD的尽早诊疗[5]。

在本组病例观察结果中可将HMD患儿DR影像学表现分为Ⅳ级。Ⅰ级主要表现为两肺充气有所减少，肺野透亮度稍减低，肺内见细小颗粒阴影，Ⅱ级表现为两肺野透亮度进一步减低，肺内可见磨玻璃样影、细小颗粒影和支气管充气征。Ⅲ级表现为两肺野透亮度明显减低，肺内颗粒影增大，境界模糊，支气管充气征更广泛，心脏和横膈边缘模糊。Ⅳ级表现为两肺野密度增高，呈现“白肺”，心脏及横膈边缘难辨。两肺野透亮度随分级的逐渐增高而减低，两肺颗粒状高密度影也随之增多，支气管充气征从Ⅱ级开始出现并逐渐加重，直至在Ⅳ级出现的“白肺”的背景下更为突出。HMD尤其是X线分级处于Ⅱ级～Ⅳ级者，DR床边胸片的特征性较为突出。相对而言Ⅰ级1HMD的DR床边胸片的诊断是最难的，在影像学表现上I、II级区分没有明显界限，有时鉴别比较困难，这是由于人眼对于两肺野透亮度和细小颗粒影的观察判断具有不同程度的主观性，同时也更易受到摄影条件、阅片经验的影响；但若结合临床特征和随访复查，可进一步提高诊断准确性。从本研究80例HMD患儿DR床边胸片表现来看，两肺野透亮度随着分级的增加是逐步减低的，颗粒状阴影是逐步增大、增多的；支气管充气征由Ⅱ级开始出现，Ⅲ级时更广泛，Ⅳ级时最为明显，其形成原因是随着病变加重，肺泡萎陷越发广泛，有更多气体难以进入肺泡而停滞在气道内，其特点是由肺门处向外周发散的枯枝状透亮影，与相关文献报道基本吻合[6]。

在HMD的相关治疗评价中，DR床边胸片检查依然承担着重要的角色。无创正压通气技术是治疗HMD的重要技术手段，使用该技术可在患儿在呼气末辅助肺泡维持一定压力，避免肺泡萎陷，保持肺泡的扩张度，使肺泡内保留有效的功能残气量进而改善患儿两肺的顺应性，该技术的临床使用降低了HMD患儿进一步进展至呼吸衰竭的概率，但仍然有部分患儿依然依赖于有创机械通气，但不可否认的是这种无创高效的新技术能够有效改善患儿肺内气体交换和V/Q比值，降低二氧化碳分压，保证患儿的有效气体交换。在多项联合PS以及无创通气治疗HMD的相关研究中提及析多种影像学征象如透亮度、支气管征、颗粒高密度影及心膈锐利程度在治疗后有明显改善，可用于在疾病的诊疗过程中提供重要的指导价值。

HMD的影像学诊断需要与其他新生儿相关疾病进行鉴别。（1）新生儿肺出血。该病影像学表现主要表现为肺部透亮度降低并伴有不同程度的片状或斑点状高密度影，支气管征表现并不常见，不具有HMD患儿在Ⅳ级中出现的“白肺”征象。（2）新生儿湿肺病。该病主要以两肺肺气肿为主的影像学改变，可伴有散在密度增高影并伴有少量积液，支气管征更为少见，该病随着病情的转归可于在48～72 h后异常影像学表现逐渐恢复正常。（3）B群β溶血性链球菌感染。该病与HMD的影像学诊断较为困难，更少发生的支气管征与较多伴随发生的少量胸腔积液可作为有限的鉴别诊断方法。（4）新生儿吸入性肺炎。该疾病可有明确的呼吸道异物吸入史，临床表现较为明显，影像学上常表现为双肺片状致密影，并伴有较为明显的肺气肿，随着病灶的逐渐吸收完全，两肺两肺逐渐恢复正常，无明显纤维组织残留。

综上所述，HMD患儿肺野透亮度随X线分级逐渐减低，肺内颗粒影和支气管充气征随X线分级逐渐明显，DR床边胸片很好地体现了上述影像学特征，因此在诊断HMD中具有重要的临床参考价值。