心衰中水饮证候要素辨治分析❋

刘碧绒， 李金根， 李 蒙， 王碧晴， 王蓉燕齐， 张立晶△

(1.北京中医药大学， 北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

慢性心力衰竭是多种原因导致的心脏结构功能异常改变，使心室收缩舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，是多种心血管疾病的终末期表现。由于冠心病、糖尿病、高血压等慢性基础疾病发病率增加，同时患者有条件得到良好规范的治疗，生存机会也随之增加，心衰的发病率也逐年上升[1]。心衰的5年存活率与癌症相仿，住院患者病死率达4.1%[2]。对于充分应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β受体阻滞剂联合醛固酮拮抗剂“金三角”治疗方案后症状仍不能缓解的心衰患者，或使用利尿剂后出现肾功能不全、电解质紊乱甚至利尿剂抵抗的患者，对发病机制不清、治疗有待进一步研究的心衰患者，使用中医药治疗具有多靶点、个体化等优点，与西药合用具有良好的临床疗效，可进一步改善心衰的临床症状，减缓病情的发展。多项高质量临床试验证实，中医药在改善心衰患者的临床症状、生活质量、减少再住院等方面可发挥独特作用[3-5]。为更好地探究中医药防治心衰的临床优势，本文梳理了心衰中水饮证候要素辨治规律，以期为广大临床医师提供参考。

1 中医对心衰的认识

中国古代医籍中“心衰”一词的记载，最早出现于西晋·王叔和的《脉经·卷三》：“心衰则伏，肝则微沉，故令脉伏而沉”[6]所言，“心衰”为心气血不足、气力衰微之义，仅表示病因病机，与西医慢性心力衰竭的定义相差甚远。根据心衰疾病的临床症状及体征，查阅相关古籍记载，可将其归属于中医古籍记载中的“心悸”“怔忡”“心痹”“喘证”“痰饮”“水肿”“心水”等范畴[7]。中医学认为心衰病位在心，与肺、脾、肾多脏相关，心之气阳亏虚为本,血瘀、水饮停聚为标。张仲景的《伤寒论》将心衰认识总结为“心水”，强调水饮病邪的重要影响，所载真武汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤、肾气丸、木防己汤至今仍为治疗心衰相关病证的常用经方[8]，并列专篇论治，为从水饮论治心衰提供了理论及临床应用基础。

2 水饮证候要素的概念

辨证论治是中医的理论基础与特色所在，证候要素的概念来源于王永炎院士提出的“证候要素应证组合”的辨证方法新体系[9]，即证候要素是组成证候的最基本元素，是对证候病因病机的表述，包括病性类证候要素与病位类证候要素。目前国内通过文献研究、专家咨询等方式对心衰常见证候要素进行了分析研究，发现慢性心力衰竭病性类证候要素主要有气虚、阳虚、阴虚、痰浊、水饮、血瘀等，病位类证候要素主要为心、肾、肺[10，11]。水饮是机体水液代谢障碍、水谷精微不能正常转化所形成的病理产物，湿聚为水，水停可成饮，饮可凝成痰。就其形质而言，稠浊者为痰，清稀者为饮，清澈澄明者为水，水饮证候要素属心衰的病性类证候要素范围，在疾病发生发展过程中占据重要地位。

3 水饮在心衰疾病进程中的变化规律

3.1 病理产物之“水饮”的生成

心衰由心脏基础疾病发展而来，心气虚弱是发病的起点，心肺同居上焦，心主血脉，肺主气，当心肺气虚之时，血行推动之力不足，见血瘀之证；气为水之母，气虚则气不化水、水饮内停；同时津血同源，行于脉中的血液可渗出脉外转化为津液，瘀血内停，血不利则为水，水饮生成。

慢性心衰初期即表现为气虚血瘀证[12]，临床表现为心悸、胸闷气短、剧烈活动后加剧，在心衰早期虽然水饮体征不显，但其实已存在少量的水饮停聚，这些患者在症状不典型时肺底可听到少量细小水泡音，称之为“微饮”[13]。

疾病进展中，气虚、血瘀、水饮进行性加重，互为因果，相互为患，呈现由微到著不断加重的病理进程，饮邪渐盛，出现夜间憋醒，咳吐泡沫痰，双肺可听到大量水泡音；心衰中期心肺气虚，阴津化生受累，亦可发展为气阴两虚证[12]，气虚则运血乏力，阴虚则血涩，血瘀更甚，饮邪更甚，瘀水互结日久加重心衰。

心衰后期主要病机为肾阳虚衰、痰瘀互结[12]，心气虚最终会发展为心阳虚衰，不能下助肾阳，肾阳亏虚，不能化气行水，致使水液潴留，水饮泛溢。临床表现为心悸、眩晕、胸闷、咳逆气喘甚则倚息难以平卧，颜面浮肿、面色青灰或晦暗、小便短少、下肢浮肿甚至出现腹水等症状，津停日久，饮凝成痰，痰质稠浊，痰瘀互结，更为黏腻难治，发展为难治型心力衰竭。

3.2 致病因素之“水饮”加重心衰病程

水饮是水液停积形成的病理产物，作为一种致病因素又进一步作用于机体，将《金匮要略》四饮症状进行归类，大体上有呕、咳、满、痛、肿、喘、悸、眩八大端[14]。在心衰中，水饮上凌于心而出现心中悸动不安；水蓄上焦，饮邪干肺，肺失宣降，故见咳喘，倚息难以平卧，同时累及肾阳，可导致气失摄纳，喘促不宁；水道不通，饮邪停聚于肌肤腠理，可见水肿，以下肢多见；水停下焦，壅积于膀胱，膀胱气化不利，清阳不升，浊阴不降，见小便不得通利。心衰虚、瘀导致水饮的产生，水饮进一步影响气机运化，造成血瘀的进一步加重，同时加重心气的亏耗，进一步加重病情。水饮推动疾病的发展进程，水饮的产生及其症状体征的加重预示着心功能的进一步减退，同时水饮的增多加重心脏的负荷，又会造成心功能的进一步恶化，形成恶性循环。故预防水饮出现、减缓水饮病理产物增多在心衰治疗中尤为重要。

4 水饮证候要素辨治思路探究

虚、瘀、饮贯穿于心衰疾病发展全程，水饮不同程度积聚的临床表现差异最为显著，可以有效反映心衰的病程。同时水停表现最明显，患者表述最不适的临床症状，在临床中通过治疗可有效缓解甚至消失。对于水饮的治疗，可有效减缓心力衰竭的病程进展，故从“水饮”证候要素辨治入手，探讨心衰的治疗值得深入。综观医籍记载与现代研究，心衰水饮的治疗多从以下方面展开。

4.1 泻肺利水

肺主气,主治节,通调水道，心主血脉,心肺共同维持气血正常运行。《小品方辑录笺注》云:“肿从胸中起,名为赤水,其根在心,葶苈主之……先从手足肿,名曰心水,其根在小肠,巴豆主之。[15]”心衰饮邪渐盛，咳逆倚息不能平卧，咳吐泡沫痰，此时水饮支撑胸肺，当泻肺逐水。针对赤水、心水,记载用十水丸、十水散等治疗,方中均有葶苈子、桑白皮二药，寓泻肺利水之意。多项临床试验已证实，泻肺利水法能够有效改善心衰患者的临床症状并改善预后[16]。

4.2 益气活血利水

气水血本同源，互相影响，心气虚衰，气虚推动无力形成瘀血、水饮，同时“血不利则为水”，加重水饮的程度，故补益心气、活血利水作为心衰的治疗大则。《血证论》有言:“血病不离乎水，水病不离乎血……凡调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水”[17]，治宜益气温阳、利水活血，药用黄芪、人参、桃仁、红花、丹参、泽泻等[18]。近现代医家认为，益气活血利水是心衰治疗的基本原则，标本同治取得临床良好疗效[19]。

4.3 通利小便

《金匮要略》有云：“夫短气有微饮，当从小便去之。”心衰初期微饮即可通利小便给饮邪以出路，药物可选车前子、猪苓、茯苓、泽泻等，如出现下肢浮肿、小便量少当利尿消肿，药物可选车前子、泽泻、大腹皮等，可有效消除水饮，同样亦可用发汗之法治疗水饮停聚[20]，与活血化瘀共同组成《黄帝内经》中“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”的治水三法。心衰兼有气虚、气阴虚，发汗易伤及正气，违背治疗原则，但临床可拓宽“开鬼门”的意义，除发汗之法亦包含有宣肺之意，临床治疗中“提壶揭盖”的理念，即表示可通过宣通肺气通利小便，缓解心衰水饮积聚程度，药用桔梗、苏叶、杏仁等[21]。

4.4 温阳化水

《医宗必读·水肿胀论》曰:“命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳，精化为水。[22]”水饮性寒属阴，得阴则聚，得阳则化。《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”，这一治疗大法一直为后代所推崇，心阳不振，肾阳虚损，脾胃阳虚，累及多脏，无以温煦，水饮不化，血瘀不散，水瘀互结。若阳气得复，瘀水自然得消。方可选真武汤加减治疗，药用附子、桂枝、干姜等温阳之品，使心阳回复、气化得行，自然血活水化[23]，但同时应注意不可单纯大量使用温补之品。叶天士指出：“欲去浊阴，急急通阳”，需结合通阳的治法[24]，可选用茯苓、桂枝、甘草、白术、猪苓等药，取其温通化水之意。

4.5 畅通三焦

气血水同病当究于三焦，三焦为原气之别使，主运行水液。《素问·灵兰秘典论篇》中提到:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《类经》曰:“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便，三焦气治，则脉络通而水道利。[25]”三焦气化不利为水饮停聚重要病机之一，人体水液的周身环流必须以三焦为通道才能实现[26]，只有三焦畅通方可气调、血畅、水行，可选用宣上、畅中、渗下三焦同治的三仁汤加减化裁治疗。同时三焦畅通得益于少阳经脉的枢利作用，张景岳提出少阳为枢，即气机升降出入的枢机，其中小柴胡汤为张仲景调畅少阳三焦的要方，治疗当以和解少阳加活血利水之品[27]，药用柴胡、黄芩、半夏、白芍等，可配以活血利水之牛膝、泽兰等，气血行则水饮去。

4.6 养阴清热利水

心衰气虚久致脾肾阳虚，则阴津化生受累，发展为阴亏证，同时瘀水互结日久，易于化热，热灼津液，进一步损伤气血阴阳，同时过用温阳、利尿之品，亦会伤津耗液，故临床养阴清热利水药物的使用不可忽视[28]，多选用滑石、猪苓、五味子等药味，清热利水，固护阴液[29]，治疗心衰之木防己汤内石膏之用则寓清热之意在其中[30]。

4.7 攻逐水饮

对于水饮停聚较为严重且普通的祛痰利水消肿药达不到预期效果时，会使用张仲景攻逐水饮方的名方十枣汤治疗，药物由甘遂、芫花、大戟组成，其作用峻猛。由于心衰患者病机本质属虚，除情况特殊外，临床通常不予应用,或可通过改变药物剂型进行临床治疗，采用外治贴敷的方法可取得良好疗效[31]。

5 小结与展望

心衰的基本病机为“虚”“瘀”“饮”，三者互相影响，加重病程，心衰的发展过程中，水饮从最初的“微饮”至大量停聚，从初期的胸闷气短到后来咳逆不能平卧、下肢浮肿、小便短少，水饮从微到著、从隐性到显性、从上焦到下焦逐渐发展，水饮停聚程度反映了心衰疾病发展的进程。根据心衰不同时期水饮证候要素的特点进行辨证，选用泻肺利水、益气活血利水、通利小便、温阳化水、畅通三焦、养阴清热利水、攻逐水饮等多种治法临床辨证施治，在西药常规治疗的基础上遣方用药，发挥中医药多靶点、辨证论治及未病先防的优势，可有效改善心衰患者的临床症状及生活质量，最终改善其预后。