基于数据挖掘技术分析针灸治疗慢性心力衰竭的取穴规律

侯 宁， 张振贤， 陈若宏， 黄 瑶， 史佳宁

(1.上海中医药大学， 上海 201203；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

慢性心力衰竭(CHF)是许多心血管疾病的终末阶段。伴随老龄化进程的不断推进，CHF的发病率持续增长且患者基数庞大。该病具有高致病率、高住院率和高病死率等特征[1]。CHF属于中医学“心衰病”范畴。《圣济总录》曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”[2]，揭示本病病机属本虚标实，以心气阳虚为本，血瘀水停为标，由此将温阳利水、活血化瘀作为心衰病的主要治疗原则。

针灸不仅是中医药的瑰宝，也是其特色治疗手段之一。针灸具有历史悠久、影响范围广、接受度大等特点。针刺、穴位敷贴、穴位按摩、穴位注射和灸法已被广泛应用于CHF的治疗中且疗效显著[3-5]。故本文将通过数据挖掘手段汇总针灸治疗CHF文献，从中找寻选穴规律，为针灸治疗CHF的临床选穴提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索CNKI、维普、万方和PubMed 数据库自建库至2020年2月有关针灸治疗CHF的文献。中文检索策略采用主题词与关键词相结合方式，检索词为(慢性心力衰竭 or 慢性心衰) and (针灸 or 针刺 or 电针 or 穴位)，英文检索策略为全文检索，检索词为(Acupuncture) and (Chronic heart failure)，文献语种限定为中英文。

1.2 纳入标准

以针灸为主要治疗手段，可设有中西医干预或其他治疗方法的对照组；纳入病种需符合CHF相关诊断标准；文献为原始文献且为一次文献，包括临床随机对照试验、临床疗效观察等；纳入文献有明确记录的针灸处方。

1.3 排除标准

综述文献；诊断或结果评价标准不明确文献；基础研究文献；如遇重复发表文献，只保留其中1篇。

1.4 数据库建立及整理

文献研究需要数据标准化，所有记录的穴位名称、归经、特定穴等均参照中国中医药出版社第7版《针灸学》[6]进行统一和规范化处理。

双人“背对背”阅读文献并摘抄提取篇名、作者、干预措施、针灸处方、归经等，同时利用EpiData软件建立针灸治疗CHF取穴规律数据库；双人将EpiData所建立的数据库核对无误后导入Excel 软件并进行初步整理。

1.5 统计学方法

采用SPSS Statistics24.0软件进行描述性分析，包括干预措施、腧穴、归经和特定穴的频次、频率等，然后将使用频次≥10的腧穴进行系统聚类分析和主成分因子分析，运用SPSS modeler18. 0软件中Apriori 算法设置支持度和置信度，对使用频次≥10的腧穴进行关联规则分析，并构建关联网状图。

2 结果

2.1 干预措施分析

表1示，通过对符合纳排标准的112篇针灸治疗CHF文献分析得出，实验组涉及的干预措施主要包括贴敷、针刺、穴位注射、穴位埋线、艾灸、按摩、热熨等，部分干预措施采用联合手段，其中干预措施使用频次排名前三位的是贴敷、针刺+中药口服、针刺。

表1 干预措施统计比较

2.2 腧穴运用频次分析结果

表2示，对符合纳入及排除标准的针灸治疗CHF文献分析得出，共涉及52个腧穴，其中49个经穴，3个经外奇穴。腧穴总使用频次448次，使用频次≥10的腧穴依次为内关、心俞、足三里、膻中、神阙、关元、肾俞、神门、肺俞、血海、厥阴俞、中脘、气海、郄门，其中内关、心俞、足三里位列前三名。

2.3 腧穴归经及特定穴分析结果

表3、4及图1、2示，52个腧穴共涉及11条经脉，而选穴归经占比前三位的经脉是任脉(9个)、足太阳膀胱经(7个)、足阳明胃经(7个)，最常选用的特定穴是五腧穴共12个。

表3 归经统计

表4 特定穴统计

图1 归经分布雷达图

图2 特定穴分布雷达图

2.4 腧穴因子及主因子分析

表5示，对使用频次≥10的腧穴进行因子及主因子分析。①采用KMO统计量和巴特利球形检验[7]。KMO统计值为0.538>0.5，巴特利球形检验值为0.000<0.05，2项值均符合要求，说明该研究较为适合做因子分析；②通常主成分提取主要依赖提取特征值≥1或者累积贡献率。本研究发现，前5个提取特征值均大于1且累积贡献率为63.9%，故提取出5个主成分；③运用因子旋转的方法将所有载荷系数绝对值>0.4 的因子变量抽取成主因子组成变量。

表5 腧穴因子及主因子分析

2.5 聚类分析

图3示，对使用频次≥10的腧穴进行聚类分析表明，针灸治疗CHF的腧穴大致分为两类：一类包含内关、心俞、膻中，另一类包含足三里、神阙、关元、肾俞、神门、肺俞、血海、厥阴俞、中脘、气海、郄门。

图3 腧穴聚类分析谱系图

2.6 关联规则分析

表6图4示，对使用频次≥10的腧穴进行关联规则分析，设置支持度>10%，置信度>80%，共产生15条规则，其中二项关联规则为7条，三项关联规则为8条。15条规则中最高置信度为100%，最低为82.4%；最高支持度为30.4%，最低为10.7%，所有规则增益均大于1。根据支持度排名，二项关联规则中心俞→膻中最高为30.4%，其置信度是88.2%；三项关联规则中排名首位的是心俞→膻中→内关为22.3%，其置信度是92%。

图4 高频腧穴关联规则网状图

表6 高频腧穴关联规则

3 讨论

中医认为心气不足、阳虚而失于温煦为CHF的根本病机，故调理机体气机和阴阳平衡尤为重要。针灸具有调节阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用，其中调节阴阳又是针灸治疗的根本目的。除此之外，血瘀水停是CHF的标实之证，通过针灸疏通经络使气血得畅，最终可消瘀化水。

根据干预措施分析，穴位贴敷占比高达37.5%。穴位贴敷是针药结合的治疗手段，既发挥中药特点，又能调节人体腧穴功能，双方相互激发与协调共同防治疾病[8]。敷贴治疗CHF具有受众广、效果明显等优势且易于在基层普及。

通过对针灸治疗CHF相关文献的腧穴频次分析得出，使用频次≥10的腧穴依次为内关、心俞、足三里、膻中、神阙、关元、肾俞、神门、肺俞、血海、厥阴俞、中脘、气海、郄门。内关位列榜首，其属手厥阴心包经，主治心悸、胸痛等心胸疾患并能双向调整心率。动物实验表明，针刺内关可显著降低CHF小鼠血清白介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量，提升白介素10(IL-10)的表达且改善心室重塑[9]。心俞位居其次，与之后的肾俞、肺俞、厥阴俞均是背俞穴，皆属足太阳膀胱经。众所周知，CHF不仅影响心脏功能又可累及肺、肾。《素问·长刺节论篇》有云：“迫脏刺背，背俞也。[10]”故背俞穴能治疗心、心包、肺、肾所对应的疾患。足三里为保健要穴，属足阳明胃经，其能调节气血、健运脾气、通达筋脉并具有间接调节心脏功能的作用[11]。此外有文献报道，穴位注射足三里可显著提高CHF患者的生活质量[12]。本虚标实是CHF中医病机的核心，其中虚的根本在于气血阴阳不足。膻中、神阙、关元、中脘、气海均归属任脉，气海为“生气之海”，关元为培补元气之要穴。而神阙位于脐中，高式国所著《针灸穴名解》[13]记载：“本穴在脐，脐为先天之结蒂，又为后天之气舍，此间元气尚存。”中脘位居中州，能调理脾胃，膻中可疏理胸中之气，五穴配合具有培土生金、补气温阳之功用。血海为十二经脉之海，归属足太阴脾经，具有活血化瘀的作用，加之瘀血是CHF的病理产物，刺激血海可改善CHF患者的血瘀之证，而神门、郄门又属心经，本身能治疗心脏疾患。

根据归经和特定穴统计分析得出，排名前三位的经脉是任脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经。任脉被称为“阴脉之海”，可调节阴经气血。CHF为心脏疾患，根据主治当以心经为主。而心经皆为阴经，故选择任脉调节心经气血以达到治病求本的目的。足太阳膀胱经和足阳明胃经均涉及7个腧穴。《灵枢·九针论》曰：“阳明多血多气，太阳多血少气，少阳多气少血，太阴多血少气，厥阴多血少气，少阴多气少血。[14]”足阳明胃经为三阳经中阳气最盛之经，CHF患者重要病机为心气阳虚，选择足阳明胃经可补气温阳。太阳多血少气，心俞、肺俞、肾俞皆属此脉，均能主治相应脏腑并对应“经脉所过，主治所及”。特定穴中五腧穴高居榜首，正如《难经·六十八难》曰：“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄。[15]”五腧穴主治范围包含绝大多数CHF合并症，这也许是大量选择五腧穴的缘由。

通过对腧穴进行因子分析并提取主因子，发现公因子1为心俞、膻中、肺俞、肾俞和中脘，由足太阳膀胱经和任脉组成。5个腧穴均定位于胸背部，主治脏腑对应心、肺、肾，穴位配合体现局部治疗特点。公因子2由血海和郄门组成，属足太阴脾经和手厥阴心包经。血海穴能补足肝血，以养肝之体，可使血不乏源[16]。心主血脉，郄门归属手厥阴心包经，不仅治疗心胸疾病又可止血，两穴相配起到血不断源、行血又不溢脉外的作用。公因子3为足三里、关元、气海，三者归属任脉和足阳明胃经，配伍可补气温阳，从而达到治病求本的目的。因子4与因子1相仿，也起到局部治疗的作用。因子5为内关、神门、神阙，由手少阴心经、手厥阴心包经和任脉的穴位组成，内关、神门不仅治疗心脏疾患且能调节神志变化，其中神阙可治疗阳气暴脱之证。由《素问·宣明五气篇》：“五脏所藏：心藏神”[10]，可知针灸治疗不仅重视脏腑本身的器质性病变，更需重视神志的调节，最终达到形神兼备的目的。

通过聚类分析可将腧穴大致分为两类，一类为内关、心俞、膻中，强调对心脏功能的调节，为治疗的重点穴位。其余穴位归为一类，从肺肾脾胃、气血阴阳等多个方面协助治疗，具有调补气血、温阳通脉的作用，两类腧穴共同配合能达到事半功倍的效果。由腧穴的关联规则分析可见，二项关联规则中心俞→膻中的支持度排名最高，三项关联规则为心俞→膻中→内关。心俞和膻中的配伍遵循前后配穴法，两者分别位于心前区和心后区，共同主治心脏疾患。此外，心俞穴为心的背俞穴，是心脏精气输注之所。膻中穴为心包经之募穴，同样也是八会穴，一身之气汇聚之处。两穴前后相应、阴阳相合、俞募相配，能理气畅中、疏通经络，为治心之要穴[17]。《针灸甲乙经》记载：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之。[18]”内关为心包经之络穴，又是奇经八脉和十二经脉的精气相通之处，配穴中加内关可使心精之气通达全身经络，显著提升治疗效果。

综上，本次数据挖掘结果已初步显示，针灸治疗CHF取穴是有规律可循的，经过分析这些穴位配伍规律与CHF的病机、病证相符，可为针灸治疗CHF的临床选穴提供参考。